曾进胜教授：中国颅内静脉系统血栓形成诊治指南2019简介 | NCN2019@MedSci
9月21日，在中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议上，来自中山大学附属第一医院副院长、神经科主任曾进胜教授对初步拟定的2019版中国颅内静脉系统血栓形成诊治指南进行了介绍，并呼吁同仁们提取宝贵意见以完善指南，在此整理报告内容与大家分享。
说明
o经过中华医学会神经病学分会、脑血管病学组山西会议、南宁会议、九江会议以及网络邮件反复讨论，初步拟定。
o证据级别不高、国内研究偏少、难兔有错漏。
o更新了推荐意见的肯景依据，将主要推荐意见进了细化和补充。
o在原来21条的基础上，増加为39条，其中15条为新增或修订。
新旧指南对比
一．病因和危险因素
o不同于动脉性脑血管病:年轻、女性，缺乏传统脑血管病危险因素。
o先天和后天因素导致的血液高凝状态
o尤其重视口服避孕药、人工流产和卵巢过度刺激
二．临床表现
o除海绵窦血栓性静脉炎以外，缺乏特异性。
o单纯大脑皮质静脉血栓形成:少见，约占6％，易误诊。
o增加推荐:血栓形成部位、累及范围和起病急缓不同，导致临床表现多样，应重视CVST临床症状的复杂性
三．影像学检查
o CT平扫/増强、MR常规系列(增强)、CV和MRV在血栓形成临床诊断中的重要性
o MRI新技术(磁敏感、高分辫、黑血成像等)在诊断中的价值，尤其单纯皮质静脉血栓形成时的意义。
o DSA有优势，但不再强调是确诊CVST的金标准，还提醒注意其不足：使用时应考虑到单纯皮层静脉血栓形成时的不足，以及其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险
各种成像技术敏感性比较表
四．治疗
（一）病因治疗
增加推荐：
口服避孕药等相关的CVST，应立即停用此类药物(I推荐)。
有CVST病史并非妊娠的禁忌证，但应告知其孕期有静脉血栓形成和流产风险(Ⅱ级推荐，C级证据)。
（二）抗凝治疗一原推荐意见
o对于无抗凝禁忌的CVST应及早接受抗凝治疗，急性期使用低分子肝素，成人常用量为0.4ml(180 AxaIU/kg/24h)，每日2次皮下注射;如使用普通肝素，初始治疗应使部分凝血活酶时间延长至少1倍。疗程可持续1-4周。
o伴发于CVST的少量内出血和颅内压増高并不是抗凝治疗的绝对禁忌症(Ⅱ级推荐，B级证据)
o低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素(I级推荐，B级证据)
（三）血管内治疗
o主要包括局部溶栓、机械取栓和血管内支架植入治疗。临床上，有时将两种或以上治疗方法联合使用。
o推荐意见：总体上建议慎重选用
1. CVST血管内治疗的安全性和有效性有待进一步评估(Ⅱ级推荐、C级证据)。
2. 经足量抗凝治疗无效、且无颅内严重出血的重症痣者，可在严密监护下傾重实施局部溶栓治疗(Ⅱ级推荐、C级证据)
3. 对于已有颅内出血成貫它方法治疗が放的急性或业亚急性CVST悲者，在有神经介入治疗条件的医院，经导管机械取栓术可以作为一种可供选择的治疗方法(Ⅱ级推荐、C级证据)。
4. 对慢性血栓号致的静脉窦狭窄和颅内高压患者，有条件的医院可严格选择病例，考虑行狭窄部位静脉窦内支架植入术，但长期疗效和安全性仍需进一步评估(Ⅱ级推荐、C级证据)。
5. 血管内治疗后的抗栓方案依治疗措施和忠者病情行个体化选择(级推荐、C级证据)
（四）颅内压増高处理
o推荐意见：
1. 对颅内高压者，可果用脱水降领压治疗;但应防止过度脱水号致血液浓缩等因素加正CVST
病情Ⅱ级推荐，C级证据。
2. 除非基础疾病治疗需要，常规使用糖皮质激素治疗CVST井无益处，CT/MRI未发现脑实质
病变的CVST患者更应避兔使用糖皮质激素(Ⅲ级推荐，B级证据)。
3. 对严重内高压或出现早期脑疝者，应该紧急处理，必要时可行去骨瓣手术减压或脑液分流治疗(Ⅱ圾推荐，C级证据)。
4. 对伴进展性视力下降的颅内高圧者，可行视神经减压术以挽救视力吸推荐，C级证据)。
（五）控制症状性癫痫
o推荐意见
1. 对首次痫发作的CVST患者，应尽早使用抗癫痫药物控制发作(I级推荐，C级证据)。
2. 对无痫性发作患者，不推荐预防性使用抗癫痫药物(Ⅱ级推荐，C级证据)。
（六）预防
o推荐意见
1. 积极治疗病因和控制相关危险因素是预防CVST的重要手段(I级推荐，C级证据)。
2. 对于复发性CVST伴有严重血栓形成倾向的患者，可考虑长期口服抗疑治疗(I级推荐，C级证据)。
3. 有CVST病史的孕期女性，可权和利弊后，考虑全孕期采用低分子肝素抗凝治疗(级推荐，C级证据)。
作者：hosttest 来源：MedSci原创
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