《伤寒论》——麻黄升麻汤

麻黄去节，二两半(7.5克)，升麻一两一分(3.7克)，当归一两一分(3.7克)，知母十八铢(2.2克)，黄芩十八铢(2.2克)，萎蕤十八铢(2.2克)，芍药六铢(0.8克)，天门冬去心，六铢(0.8克)，桂枝去皮，六铢(0.8克)，茯苓六铢(0.8克)，甘草六铢(0.8克)，石膏碎，绵裹，六铢(0.8克)，白术六铢(0.8克)，干姜六铢(0.8克)[服用方法]

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

[治则方解]

病机：表邪不解，气郁不伸，上热下寒。

治则：发越肝阳，温暖脾阳。

方义：方中重用麻黄发越郁阳，升麻升达阳气，与麻黄相伍，升发肝阳。石膏清肝中郁热，并监制阳药发越太过。当归补血活血。芍药养肝阴，知母滋肝阴。白术健脾益气，生阴血。黄芩清热。萎蕤滋肝阴。天门冬滋肝阴，使阴以涵阳，阳气不郁。干姜温脾散寒。茯苓健脾益气。桂枝温补阳气。甘草益气，一以发越郁阳而不伤阳，二以清肝热而不寒凝，三则益气补阳，且调和诸药。

[辨证要点]

麻黄升麻汤为清上温下，益阴解毒，发越郁阳之剂。本方药味多，剂量小，寒热并用，攻补兼施，重在宣发郁阳，扶正达邪。用于治疗外感温热病后期邪陷于里，阳郁不伸，上热下寒，寒热错杂之证。

[仲景方论]

《伤寒论》第357条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》：《玉函》曰：大热之气，寒以取之；甚热之气，以汗发之。麻黄、升麻之甘，以发浮热；正气虚者，以辛润之，当归、桂、姜之辛以散寒；上热者，以苦泄之，知母、黄芩之苦，凉心去热；津液少者，以甘润之，茯苓、白术之甘，缓脾生津；肺燥气热，以酸收之，以甘缓之，芍药之酸，以敛逆气，萎蕤、门冬、石膏、甘草之甘，润肺除热。

2.方有执《伤寒论条辨》：夫邪深入而阳内陷，寸脉沉而迟也，故用麻黄、升麻升举以发之；手足厥逆而下部脉不至也，故用当归、姜、桂温润以达之。然芍药敛津液，而甘草以和之，咽喉可利也；萎蕤、门冬以润肺，而黄芩、知母以除热，脓血可止也；术能燥土，茯苓渗湿，泄利可愈也。石膏有彻热之功，所以为斡旋诸佐使而妙其用焉。

[名医验案]

1.张石顽医案

治一妇人。年二十余，腊月中旬，患咳嗽，挨过半月，病热少减。正月五日，复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。至元宵，忽微恶寒发热，明日转为腹痛自利，手足逆冷，咽痛异常。又三日则咳吐脓血。张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤证。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃勉力支持岁事，过于劳役，伤其脾肺之气，故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体虚，复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热郁，不得外散，势必内夺而为自利，致邪传少阴厥阴，而为咽喉不利，吐脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一，遂与麻黄升麻汤。一剂，肢体微汗，手足温暖自利即止。明日诊之，脉向和。嗣后与异功生脉散合服，数剂而安。麻黄6克，升麻3克，当归3克，知母3克，黄芩3克，玉竹3克，白芍1.5克，天冬1.5克，桂枝1.5克，茯苓1.5克，甘草1克，生石膏3克，白术1.5克，干姜1.5克。

2.陈逊斋医案

李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊。切脉未竟，已下利二次，头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮，中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其理。连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤皆不惬意；复拟干姜黄芩黄连汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父：病人曾出汗几次?曰：始终无汗。曾服下剂否?曰：曾服泻盐三次，而致水泻频作，脉忽变阴。余曰：得之矣。此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉疾，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉病旧痰，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走肠间，故小便不利，上焦热盛，故口渴；表邪未退，故寒热头痛、骨节痛各症仍在；热闭于内，故四肢厥冷；大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方有桂枝汤加麻黄所以解表发汗；有芩、术、干姜化水利小便，所以止利；用当归，助其行血通脉；用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以去脓血；用天冬以消痰脓。明日即可照服此方。李终疑有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也，加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿加，经方以不加减为贵也。后果愈。

李赛美医案：

苏某，女， 35 岁。初诊日期：2018 年5 年15 日。患者20 天前因感冒鼻塞服用大青龙汤后，出现心慌心悸，伴见头晕昏沉，体倦乏力; 鼻塞无流涕，无发热恶寒，无头身疼痛; 口干欲饮，饮温，饮不解渴; 胃脘胀满，肠鸣，饮水后为甚，无腹痛腹泻; 纳、眠可，大便偏烂、质黏; 舌淡红、苔白微腻，脉浮细滑。有医家曾用温阳化气、止眩定悸之五苓散，及滋阴扶阳之来复汤等无寸功，遂来诊。

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辨证分析
该患者虽经用大青龙汤峻汗之剂，然表邪未全解，故仍有鼻塞; 胃脘胀满、体倦乏力、肠鸣便黏、苔腻、脉滑等，均提示湿热内蕴; 同时患者亦存在自汗盗汗、口干饮不解渴等阴液不足之象。故治以清热燥湿，兼顾滋阴解表，方用葛根芩连汤合当归六黄汤加减。

处方：葛根30 g，黄芩10 g，黄连10 g，炙甘草10 g，当归10 g，生地黄30 g，熟地黄30 g 关黄柏10 g，黄芪30 g，桂枝20 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，制远志10 g。每日1 剂，水煎服。

二诊( 5 月31 日) : 症状未见明显变化，仍心慌心悸，时有胃脘痞满; 鼻塞无涕，口干，喜饮温水，不欲多饮; 乏力明显; 小便色黄，大便溏黏，每日2 次; 睡眠较差( 因心慌) ; 舌淡红、苔薄白腻，脉沉细稍涩。此时患者湿热之象已不明显，突出证候为心慌心悸、眠差，同时仍存在口干、舌淡、脉细涩等阴血不足的表现，故以调和营卫、安神定悸为法，佐以滋阴养血，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减:

桂枝10 g，赤芍15 g，黑枣10 g，炙甘草6 g，  生龙骨20 g， 生牡蛎20 g， 制远志10 g， 胆南星10 g，熟地黄20 g，麦冬45 g，法半夏10 g，当归10 g，川芎10 g，艾叶10 g，酒女贞子15 g，墨旱莲15 g。

三诊( 6 月7 日) : 药后胃脘痞满感明显消失，但出现咽干咽痛著，心慌心悸甚; 鼻塞，咳嗽咳痰，痰黄质黏，晨起为甚，呈块状，日间咳白痰为主; 咽干，饮水不解，伴轻微咽痛; 头晕头痛，背部脊周发热，偶有盗汗，汗出较前增多; 纳可，眠差; 大便溏，质黏，日2 ～ 3 次，小便黄; 舌暗红边齿痕、苔薄白，脉弦细数，重按则减。

处方改为麻黄升麻汤加减：

炙麻黄5 g，升麻15 g，干姜6 g，炙甘草6 g，黄芩10 g，生石膏30 g， 茯苓20 g， 玉竹10 g， 天冬10 g，白术10 g，知母10 g，天花粉15 g，桂枝10 g，当归10 g。

四诊( 6 月14 日) : 咽痛缓解，咳嗽减轻; 汗出大减，未再诉心慌心悸等不适。症状基本痊愈，遂停药。