世卫首部成人高血压药物治疗指南来啦！

*仅供医学专业人士阅读参考

最新指南速递，教你高血压如何用药！
近期，Lancet发布的一项全球高血压流行趋势综合分析报告指出：在过去30年中，全球30-79岁高血压患者人数从6.5亿人增加到12.8亿人，整整翻了一倍，而且全球高血压知晓率不到一半、达标率仅20%。为全球的高血压管理敲响了警钟！
对此，世界卫生组织（WHO）于2021年8月25日发表了《WHO：成人高血压药物治疗指南2021》，为改善全球高血压检出和管理提供了基于最新证据的一系列建议，包括起始药物治疗血压阈值、药物选择、血压目标等8大项推荐！那么新指南有哪些更新呢？小编将从以下13个部分进行解读。


起始药物治疗何时开始？各种评估不能少！
此WHO指南推荐，对于所有确诊高血患者，如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压药物治疗（强烈推荐，中-高度质量证据）。
若患者患有心血管疾病，而且收缩压130-139mmHg，应进行降压药物治疗（强烈推荐，中-高度质量证据）；若无心血管疾病，但是为心血管疾病高危、糖尿病、慢性肾脏病患者，而且收缩压130-139mmHg，也应进行降压药物治疗（强烈推荐，中-高度质量证据）。
需要注意的是，降压药物治疗启动时机不应晚于高血压诊断后4周。如果血压水平高（比如收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）或并发终末期脏器损害，应尽快启动药物治疗。
除血压阈值外，WHO还建议，当启动降压药物治疗时，应完善高血压合并症和继发性原因筛查，但是不能因辅助检查而延迟或影响启动治疗的时机（有条件推荐，低质量证据）。
实验室检查包括血电解质、血肌酐、血脂、糖化血红蛋白或空腹血糖、尿常规和心电图。
在低收入地区，如果因为没有费用而不能进行实验室检查，或没有实验室检查条件，那么不应延误治疗，这些检查可以以后再进行。
此外，与利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）相比，长效钙拮抗剂（CCB）可能更适合那些没有检查就启动药物治疗的患者。
同时，WHO建议在启动高血压药物治疗时或启动治疗后应进行心血管疾病风险评估，但仅在可行且不会延误治疗的情况下进行（有条件推荐，低质量证据）。
但应注意以下事项：

  • 大部分收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg患者是高危的，且具有药物治疗指征；上述患者不一定要在启动治疗之前进行心血管风险评估。心血管风险评估有助于指导收缩压130-139mmHg的高血压患者是否启动药物治疗。高血压患者应识别其他危险因素，并积极进行干预，以降低总体心血管风险；
  • 许多心血管疾病风险评估系统都可使用。在没有针对当地人口的校准公式的情况下，应根据现有资源、可接受性和应用的可行性等选择合适的心血管疾病风险评估系统；
  • 当风险评估可能影响高血压治疗及时启动或患者随访时，应推迟并纳入随访中，不要因此影响治疗决策。
若患者确认有以下情况，就需要启动降压药物了：
  • 高血压诊断明确；
  • 高血压诊断后4周内应启动降压药物治疗；
  • 如果血压水平较高或合并靶器官损害，请尽快启动降压药物治疗；
  • 应告知患者，建议开始药物治疗；
  • 只要不延迟治疗，应完善基础实验室检查（电解质、血肌酐、血脂、血糖、糖化血红蛋白、尿常规和心电图）；
  • 应在启动药物时或之后的随访过程中进行心血管风险评估；
    65岁以上或非洲裔患者应优先考虑使用利尿剂或CCB，心梗后患者应优先考虑β受体制剂，糖尿病、心衰和慢性肾脏病患者应优先考虑ACEI/ARB。
来看看可作为一线治疗的药物有哪些！
WHO推荐，对于需要降压药物治疗的成人高血压患者，以下三类药物之中的任意一类均可用于初始治疗：噻嗪类和噻嗪样、ACEI/ARB、长效CCB（强烈推荐，高质量证据）。
在药物选择上，注意优先选择长效降压药物。
而且，在特定临床情况下，需要考虑特殊治疗药物，比如，65岁以上或非洲裔患者应选择利尿剂或CCB，缺血性心脏病患者应选择β受体阻滞剂，严重蛋白尿、糖尿病、心衰或慢性肾脏病患者应选择ACEI/ARB。
此外，对于需要联合降压药物治疗的高血压患者，可优先选择单片复方制剂（SPC）作为起始治疗，有助于改善依从性和持久性，有效达标。应从以下三类药物中选择联合治疗方案：利尿剂、ACEI/AEB和长效CCB（有条件推荐，中等质量证据）。
当基线血压高于目标血压≥20mmHg时，联合治疗更有意义。
下面小编给你详细讲讲SPC和非SPC药物的使用！
■ 起始SPC治疗的流程图

1）对于血压≥140/90mmHg或收缩压≥130mmHg的心血管疾病、糖尿病及慢性肾脏病患者，应起始两药联合治疗，优选选择单片复方制剂；
2）治疗目标应＜140/90mmHg，对于合并心血管疾病、糖尿病和慢性肾脏病患者，收缩压目标值应＜130mmHg；
3）在启动或改变降压药物治疗后，每个月随访一次，直到血压达标；在血压达标情况下，每3-6个月随访一次。
图1 起始单片复方制剂治疗的流程图
■ 起始SPC治疗的药物和剂量选择举例
1）起始ARB-CCB最大剂量的一半（如替米沙坦40mg+氨氯地平5mg qd），4-6周复测血压，如果血压达标，则3-6个月随访；
2）如果血压未达标，则提高ARB-CCB剂量（比如替米沙坦80mg+氨氯地平10 mg qd），4-6周复测血压，如果血压达标，则3-6个月随访；
3）如果血压未达标，可联合噻嗪类/噻嗪样利尿剂最大剂量的一半（比如氢氯噻嗪 25mg或氯噻酮12.5mg qd），4-6周复测血压，如果血压达标，则3-6个月随访；
4）如果血压未达标，噻嗪类/噻嗪样利尿剂加量（比如氢氯噻嗪50mg或氯噻酮 25mg qd），4-6周复测血压，如果血压达标，则3-6个月随访；
5）如果血压仍不达标，建议专科就诊。
图2 起始单片复方制剂治疗的流程图
■ 起始非SPC治疗的流程图
1）对于血压≥140/90mmHg或收缩压≥130mmHg的心血管疾病、糖尿病及慢性肾脏病患者，可以从以下三类降压药物中任选一类作为起始治疗：噻嗪类或噻嗪样利尿剂、ACEI/ARB、长效CCB；
2）治疗目标应＜140/90mmHg，对于合并心血管疾病、糖尿病和慢性肾脏病患者收缩压目标值应＜130mmHg；
3）在启动或改变降压药物治疗后，每个月随访一次，直到血压达标；在血压达标情况下，每3-6个月随访一次。
图3 起始非单片复方制剂治疗的流程图
■ 起始非SPC的药物和剂量选择举例
1）起始CCB最大剂量的一半（比如氨氯地平5mg qd），4-6周复测血压，如果血压达标，则3-6个月随访；
2）如果血压未达标，可增加CCB剂量（比如氨氯地平10mg qd），4-6周复测血压，如果血压达标，则3-6个月随访；
3）如果血压未达标，可联合ARB最大剂量的一半（比如替米沙坦40mg qd），4-6周复测血压，如果血压达标，则3-6个月随访；
4）如果血压未达标，可增加ARB剂量（比如替米沙坦80mg qd），4-6周复测血压，如果血压达标，则3-6个月随访；
5）如果血压未达标，可联合噻嗪类/噻嗪样利尿剂最大剂量的一半（比如氢氯噻嗪 25mg或氯噻酮12.5mg qd），4-6周复测血压，如果血压达标，则3-6个月随访；
6）如果血压未达标，噻嗪类/噻嗪样利尿加量（比如氢氯噻嗪50mg或氯噻酮25 mg qd），4-6周复测血压，如果血压达标，则3-6个月随访；
7）如果血压仍不达标，建议专科就诊。
图4 起始非单片复方制剂治疗的药物和剂量选择举例
以上就是药物的使用啦，那么治疗后，怎么算是有效果呢？
WHO推荐，对于没有合并症的高血压患者，血压目标值应＜140/90mmHg（强烈推荐，中等质量证据）；对于已知有心血管疾病的高血压患者，收缩压目标值应＜130mmHg（强烈推荐，中等质量证据）；对于高危的高血压患者（比如高心血管疾病风险、糖尿病、慢性肾脏病），收缩压目标值应＜130mmHg（有条件推荐，中等质量证据）。
随访频率与非医师类专业人员能提供的治疗
WHO建议在启动或调整降压药物之后，应每月随访，直至血压达标（有条件推荐，低质量证据）；对于血压达标的患者，应每隔3-6个月随访一次（有条件推荐，低质量证据）。
药剂师和护士等非医师专业人员是否可以提供高血压药物治疗？WHO建议，只要满足以下条件即可：适当的培训、有处方权、有具体管理方案和医生的监督。具体情况取决于当地规定（有条件推荐，低质量证据）。
但在此过程中需要注意：
  • 社区卫生服务工作者可以通过建立协作管理模式，协助进行患者教育、提供药物、测量和监测血压等任务。社区卫生保健工作者实施高血压管理的范围取决于当地法规，国家之间可以有所不同；
  • 如果治疗团队认为有必要，患者也觉得不但可行而且经济上负担得起，可通过远程监测，或进行社区或家庭为基础的自我管理，作为综合管理的一部分，加强对血压的控制；
  • 医生可以通过远程监测或类似创新方法进行监督，以确保不会延误治疗。
审核专家

王继光 教授

王继光，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任、瑞金北院高血压科主任。上海市高血压研究所所长，主要从事高血压诊治与研究工作。中国高血压联盟（CHL）主席，亚太高血压学会（APSH）主席，亚洲动脉学会（POA）主席。

本文作者：人间世
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