伤寒论．第91条

249、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（见《伤寒论》．第91条）。

作者：蒋远东

《太阳病中篇》第3条讲：太阳病，或以发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名伤寒；此伤寒、太阳伤寒也。太阳伤寒病在表而不在里，所以不牵扯下利，而本伤寒在里、是太阴机枢不利，故下利也，本篇第273条讲：太阴之为病，腹满而吐、食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬；这其中的自利者，下利也，故知此伤寒是太阴伤寒。

太阴伤寒，本自寒下，医下之则是误下也，此下之即是医反下之。医反下之、续得下利清谷不止，此续是持续的意思；因为此利在转属少阴，少阴为寒，所以下利不止。脾因寒而不运化是脾与胃互为表里故，此寒传入阳明胃腑，阳明胃腑因寒而不能消谷，未被消磨的完谷因脾不运化则顺肠而下，此下利者，完谷不化也。

没有被消化的谷物叫完谷，而这个没有被消化的完谷从大便而出、则叫清谷；谷者、食物之统称也。因为阳明胃寒，不能腐熟食物，食物顺肠而下，大便象水样般的大便、此大便中夹不消化的食物，此便则清谷也。下利是脾不运化，清谷是胃中无热，下利清谷则是太阴伤寒的寒邪转系少阴，是太阴不能给少阴注阳；少阴因脾寒而不能给太阴提热，所以下利清谷。

下利清谷在《论》中是有所指的，指的是少阴伤寒、肾阳不足；肾为先天之本，脾为后天之本，这里的下利清谷则是先天之本不能给后天之本提供热能，同样也是后天之本不能给先天之本提供热能，所以才续得下利清谷不止。下利清谷在这里是少阴伤寒、肾阳不足的一个代名词，意思是说：这个伤寒已经伤及到肾阳了，所以本条文讲：急当救里，救里宜四逆汤。

四逆汤出自《少阴病全篇》、是救肾阳的一个处方；这里所谓的救里、救的是少阴中的肾阳，因为肾无阳热，所以太阴转少阴、续得下利清谷不止。急当救里的急是赶快的意思，意思说：要放下《太阳病全篇》中讲的先解表、在解里的这些条条框框，赶快救肾阳；肾阳得救后，在救表，此即是急当救里的急、急当解表的原因。因为这里的脾胃之气已经开始败绝了，病人的饮食得不到消磨，这个病在急转直下，急走少阴，在不救肾，肾气衰败，病人危在旦夕，所以急当救里。

这里的急当救里是放下伤寒本身引起的身疼痛、在救里，此身疼痛是太阳伤寒表不解、而引起的身疼痛，此疼痛是正邪交争于表的表现，是在表的表邪未尽，所以才会身疼痛。而四逆汤则是附子、甘草、干姜组成的热药，此药走里、能主里寒；服后，里寒已去，原来的下利清谷不止、现在已经解除了，大便恢复正常了，小便也跟着恢复正常了，所以本条文讲：清便自调。

清便是小便，因为大便的正常是人工干预后的结果，而小便的正常则是随大便的正常而正常了的，即为自调也；《阳明病全篇》讲，大便硬，小便必数，今续得下利清谷不止则是大便利而小便不利也。《阳明病全篇》讲：当问大小便；这里借大便讲小便，借小便讲大便的目的：是在给后身疼痛在治疗在打伏笔。

后身疼痛的后是服四逆汤后，服四逆汤后的身疼痛，即为后身疼痛。因为这是一个太阳伤寒表未解的病，因误下而转属太阴、伤及少阴的，在治疗的过程中是放下太阳伤寒的表未解，直奔少阴急当救里了的，所以服四逆汤后，里解了而太阳伤寒身疼痛的表证还没有完全解除，所以后身疼痛。

这个后身疼痛按说：当与麻黄汤，因为这是一个太阳伤寒的表未解，而太阳伤寒的表未解就牵扯到小便不利；今清便自调者、则是小便正常了，救里后、大便也正常了，这个后身疼痛已经不是太阳伤寒的麻黄汤证了，而是荣气和者，外不谐，以荣气不与卫气共谐和故尔，当与桂枝汤而不是麻黄汤，所以麻黄汤不可与之，所以本条文讲：后身疼痛，清便自调者，急当救表，救表宜桂枝汤。