伤寒论．第91条

伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（见《论》．第91条）。

作者：蒋远东

申明：本序号是第91条，赵版把本条文排在《太阴篇》的。序号是近人编的，为了便于网络查询，以错就错；赵版《伤寒论》是古中医版本，故以古本为真。

本条是接到273条讲的，273条只讲了太阴病误吐后，食入即吐的治疗而没有讲太阴病误下后的治疗，本条讲的就是太阴病误下后的治疗。

本条文中的伤寒指的是太阴伤寒。医见太阴伤寒下利而吐误以为是热引起的下利而吐，随即用了治热利的寒药续得下利清谷不止，这就是下利清谷不止的病机。本太阴下利实际上是寒格在中焦引起的一个虚寒下利，当与四逆辈温之。这里误用了寒药，结果寒上加寒，即续得下利清谷不止。这里的下利清谷一定是完谷不化的那种清谷，是脾不运化了引起的，脾受寒了以后才不运化。

脾在里，脾主四肢，脾又统血，当寒邪入里以后，脾受寒了，脾被寒困住了，一是四肢烦痛，二是血液跟着受寒，凝滞不畅，一身疼痛。外证是这样，里面又是下利不止，这个时候就不要在去考虑外证了，外证一时半时死不了人；当务之急要考虑的是里证，这个太阴下利很快就会传到少阴去，少阴下利的死亡率本来就很高，常言道：伤寒尽死下虚人；所以要赶紧救里，以防亡阳。第286条讲：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之；只能用温药温之。

第277条讲：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜四逆辈。本条讲：急当救里，宜四逆汤；说明这个太阴下利已经转为少阴下利了。第314条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。第314条【注】曰：少阴病，但欲寐，脉沉者，若无发热，口燥之证，则寒邪已入其脏，不须迟疑，急温之宜四逆汤，消阴助阳可也。本太阴寒格实际上是寒邪已经进入脾脏形成格拒证了，适宜用四逆汤。当里证消除了以后在救表；后身疼痛是表里不和，故用桂枝汤解表和里。

本条文在学术上有两个争议的焦点，一是为什么要先救里；二是后身疼痛为什么救表不用麻黄汤而用桂枝汤？我的看法，一是本下利，本条文讲的是急当救里，说明这个下利很严重，已经涉及到少阴了，少阴之脏，水火之脏，这个下利已经导致少阴火脏中的肾阳外越了，所以必须用四逆汤以最快的速度在最短的时间内来救里。二是里证解除后的身疼痛是后身疼痛而不是身疼痛，后身疼痛在本条的前提是清便自调。清便自调讲的是里证已经全部解除了，即大小便都正常了，在这种情况下出现的后身疼痛是气血不合；本条的续得下利清谷不止引起的身疼痛，是太阳病，是表寒入里了引起的疼痛，象麻黄汤证的疼痛就是表寒入里了引起的疼痛。

可见，本条的身疼痛和后身疼痛截然不同。本条的身疼痛是麻黄汤证引起的身疼痛，当用麻黄汤发汗解表；本条的后身疼痛是里证解除后营卫不合引起的疼痛，当用桂枝汤养阴固正合营卫。