世界急诊外科学会骨盆骨折分型及处理指南
骨盆损伤是创伤救治中最为复杂的外伤之一，约占骨骼损伤的3%。骨盆骨折患者通常较为年轻，有较高的损伤严重度评分 (ISS 25~48)。因为大量失血及相关的损伤，骨盆骨折患者的病死率仍然较高，尤其是出现血流动力学不稳定时。对于此类损伤，通过多学科团队配合处理复苏、控制出血，尤其是受伤后1 h以内的骨科处理是至关重要。世界急诊外科学会 (WSES) 近日在线发布了首个基于证据的骨盆损伤处理指南，现编译如下。
本文证据等级基于GRADE系统，1A，强推荐，高质量证据；1B，强推荐，中等质量证据；1C，强推荐，低质量或者极低质量证据；2A，弱推荐，高质量证据；2B，弱推荐，中等质量证据；2C，弱推荐，低质量或者极低质量证据。
1 WSES分型
WSES根据骨盆环损伤的解剖分类与血流动力学状况，将骨盆环损伤分为三型。
A.轻度 (WSES Ⅰ级) 血流动力学以及骨盆环均稳定的损伤。
WSES Ⅰ级对应于Young-Burgees分类中的APC Ⅰ、LC Ⅰ且血流动力学稳定的骨盆环损伤。
B.中度 (WSES Ⅱ、Ⅲ级) 血流动力学稳定但骨盆环不稳定的损伤。
WSES Ⅱ级对应于Young-Burgees分类中的APCⅡ/Ⅲ，LC Ⅱ/Ⅲ且血流动力学稳定的骨盆环损伤。
WSES Ⅲ级对应于Young-Burgees分类中的VS (垂直剪切) 和CM (混合机制) 且血流动力学稳定的骨盆环损伤。
C.重度 (WSES Ⅳ级) 血流动力学不稳定的损伤，不管骨盆环是否稳定。
WSES Ⅳ级对应于Young-Burgees分类中的所有血流动力学不稳定的骨盆环损伤。
2 诊断
(1) 为改善预后，应尽量缩短血流动力学不稳定骨盆骨折患者到达急诊室后至确切止血的时间 (Grade 2A)。
(2) 血清乳酸以及碱缺失可以作为评估创伤失血性休克严重程度以及监测复苏反应的敏感诊断指标 (Grade 1B)。
(3) 对于血流动力学及骨盆环均不稳定的骨盆损伤，均推荐在急诊室进行骨盆平片以及E-FAST检查以发现需要早期骨盆固定、早期血管造影、快速复位及剖腹探查的损伤 (Grade 1 B)。
(4) 骨盆损伤但血流动力学稳定的患者，应该进一步行诊断性CT增强扫描以排除骨盆出血 (Grade 1B)。
(5) 骨骼CT三维重建可减少有创操作时软组织损伤，降低外科固定后出现神经功能障碍的风险，减少手术时间以及射线暴露 (Grade 1B)。
(6) 如果存在会阴部血肿以及骨盆平片提示骨盆毁损，推荐行逆行尿道造影和 (或) 逆行尿道膀胱造影 (Grade 1B)。
(7) 如果高度怀疑直肠损伤，必须行会阴检查以及直肠指检 (Grade 1B)。
(8) 如果直肠指检阳性，推荐行直肠镜检查 (Grade 1C)。
3 骨盆带在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用
(1) 在早期复苏阶段，推荐使用无创骨盆外压迫作为早期稳定骨盆及减少骨盆出血的策略 (Grade 1A)。
(2) 对于控制骨盆出血，骨盆带较布单包裹更有效 (Grade 1C)。
(3) 只要生理情况容许，应尽早移除无创骨盆外压迫装置；如果有指征，应该更换为骨盆支架外固定或者更彻底的骨盆内固定手术治疗 (Grade 1B)。
(4) 对于孕妇以及老年人，使用骨盆带进行固定应更加谨慎 (Grade 2A)。
(5) 使用骨盆带的患者，应尽早将患者移离脊柱固定板，以减少皮肤压疮 (Grade 1A)。
4 复苏性主动脉球囊阻断术 (REBOA) 在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用
(1) 在严重大出血对复苏无反应的极端情况下，采取复苏性开胸以钳闭主动脉是一种临时控制出血的紧急措施 (Grade 1A)。
(2) REBOA是一种有效替代主动脉钳闭的革新技术 (Grade 2B)。
(3) 对于血流动力学不稳定且疑为骨盆出血的患者[收缩压 < 90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 或者对直接输注血制品无反应]，应考虑在Ⅲ区实施REBOA，以桥接后续的确定性治疗 (Grade 2B)。
(4) 严重创伤可疑为骨盆损伤的患者，经股动脉导入器建立的动脉通路可作为最终实施REBOA的第一步 (Grade 2C)。
(5) 在考虑减少阻断时间和缺血性损伤时，可使用部分REBOA和 (或) 间断REBOA (Grade 2C)。
5 腹膜外骨盆填塞在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用
(1) 对于骨盆骨折相关的血流动力学不稳定的患者，都应考虑进行腹膜外填塞，尤其是在不具备血管造影的医院 (Grade 1C)。
(2) 对于骨盆环毁损出血导致的低血压患者，直接腹膜外填塞是一种有效的外科早期止血策略 (Grade 1B)。
(3) 应将腹膜外骨盆填塞与其他骨盆稳定策略结合起来使用，以期最大化控制出血 (Grade 2A)。
(4) 对于骨盆骨折相关的血流动力学不稳定的患者，在行血管造影栓塞后仍持续出血时，都应考虑进行腹膜外填塞 (Grade 2A)。
(5) 对于需要行C形钳骨盆外固定的血流动力学不稳定的患者，腹膜外填塞是一种有效的控制出血策略 (Grade 2A)。
6 骨盆外固定在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用
(1) 对于血流动力学不稳定的骨盆环毁损的患者，骨盆外固定起着临时稳固骨盆环的作用，是早期辅助控制其出血的策略 (Grade 1A)。
(2) 骨盆外固定是腹膜外填塞的一项必要辅助措施，以便为实现有效填塞提供一个稳定的反向压力 (Grade 2A)。
(3) 骨盆前环支架外固定可以为APCⅡ/Ⅲ级以及LCⅡ/Ⅲ级损伤提供临时稳定作用。垂直剪切损伤伴骶髂关节毁损可以通过C形钳固定后环从而控制出血 (Grade 2A)。
(4) 对于粉碎性骶骨骨折、髂骨翼骨折以及LC类型的骨盆环毁损患者，禁止使用骨盆C形钳固定 (Grade 2B)。
7 血管造影/栓塞在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用
(1) 血管栓塞对于动脉来源的腹膜后骨盆出血来说是一项有效的控制出血的策略 (Grade 1A)。
(2) CT扫描发现动脉造影剂在骨盆处出现外溢，以及出现骨盆血肿，是进行血管栓塞最重要的预测指征 (Grade 1C)。
(3) 在实施骨盆固定、进行了积极的止血复苏以及排除骨盆以外的出血来源后，患者仍然持续血流动力学不稳定或者存在持续出血的证据时，应该考虑进行血管造影/栓塞 (Grade 2A)。
(4) 无论血流动力学情况如何，如果CT扫描发现造影剂在骨盆处外渗，实施血管造影/栓塞可使患者获益 (Grade 2A)。
(5) 排除骨盆以外的出血来源后，骨盆骨折患者虽已行血管造影/栓塞，但是仍存在持续出血的征象，应该考虑再次行骨盆血管造影/栓塞 (Grade 2B)。
(6) 老年骨盆骨折患者，无论血流动力学状态如何均应该考虑动脉造影/栓塞 (Grade 2C)。
8 骨盆环损伤实施确定性手术固定的指征
(1) 骨盆后环的不稳定是需要进行解剖复位和进行稳定的内固定手术的指征。典型的需要手术干预的损伤类型包括旋转不稳定 (APC-Ⅱ，LC-Ⅱ) 和 (或) 垂直不稳定 (APC-Ⅲ, LC-Ⅲ, VS, CM) 的骨盆环毁损 (Grade 2A)。
(1) 一些侧方受压型伴旋转不稳定 (LC-Ⅱ, L-Ⅲ) 的骨折患者，可以从联合使用临时骨盆外固定和骨盆后环固定中受益 (Grade 2A)。
(2) 耻骨联合钢板固定是骨盆前环固定“翻书样”骨折 (耻骨联合分离>2.5 cm) 的代表性方法 (APC-Ⅱ, APC-Ⅲ) (Grade 1A)。
(3) 骨盆后环固定技术目前还存在争议，具体决策主要取决于主刀医师。脊柱骨盆固定可以使垂直不稳定的骶骨骨折的患者即刻获得承重 (Grade 2C)。
(4) 对于血流动力学与骨盆环均稳定、没有其他需要紧急处理的损伤以及CT提示阴性，则可以直接进行确定性固定手术 (Grade 2B)。
9 进行确定性骨盆内固定的最佳时间窗
(1) 血流动力学不稳定以及凝血功能障碍的患者 (在极端状态) 在进行确定性骨盆骨折固定之前应复苏成功 (Grade 1B)。
(2) 血流动力学稳定以及“临界状态”的患者可以安全地在伤后24 h内进行早期确定性骨盆骨折固定手术 (Grade 2A)。
(3) 对于生理功能严重紊乱的多发伤患者，应该推迟进行确定性骨盆骨折固定手术，至少应推迟至受伤4 d以后 (Grade 2A)。