个人观点（2021.9.13）：新开一扇窗，换个角度看结节，还你一片艳阳天！
前言：我们以前也常讲，现在查出肺结节的太多，真正已经是病情严重或晚期的并不多，更多的是良性结节或风险程度不高、相对惰性的磨玻璃结节，其实危险性并不大，但查出肺结节，带来的焦虑与恐慌却很大！网络问诊中非常大的比例的问诊都是低风险的小结节在问，因为如果已经查出中晚期肺癌，哪还需要到处问，该开刀开刀、该化疗化疗去了。在各大医院业量的比拼不断升级、医生过度检查与过度手术盛行的情况下，满天飞的“肺结节很多是早期肺癌”的论调造成了大众的恐慌与焦虑。诊断意见的不一致以及处理策略的不一致又让普通民众无所适从，更加剧这种焦虑情绪。事实上，如果持续存在的磨玻璃结节确实属于不典型增生或原位腺癌的概率非常大，但真的需要尽早干预吗？这却不一定，很多结节非常惰性，可非常安全随访。如果我们换个角度来看肺结节，也许就能还肺结节患者一片艳阳天！今天的分享让我们从一位网络问诊的病例开始：
前几天有位患者问诊，我们先来看问诊资料：
我们看导致患者真正焦虑不安的不是说这结节长身上当心，因为已经3年多了。焦虑与不安的原因是专家们的意见不一致，让其无所适从，到底该手术干预，还是该继续观察随访。按理说，已经随访了3年零8个月了，并没什么变化，有什么好担心的呢？继续观察随访就是了，但问题恰恰是国内顶级大伽的意见不一致：影像科专家认为两下肺的都是恶性，可以手术干预了；胸外科大伽说右边的是癌，左边的待定，仍可随访。而且北京与上海的专家意见也不一致。他们都是国内顶级的教授，他们意见也不一，让患者怎么选择呢？因为谁都怕耽误治疗，但又怕过度治疗。我们再来看看她的片子：
先看右下叶病灶（下称病灶A）：
病灶边上有血管，病灶开始出现，是磨玻璃密度
病灶没有明显实性成分，病灶边有血管，但未进入病灶内部，微小的结节，边缘略显模糊，轮廓较清
此层似见微血管征，但病灶密度低，有点散，边略显模糊
这样的病灶持续3年8个月没有什么变化，基本可排除急性炎症，要么是慢性炎伴纤维增生，要么是肿瘤范畴的东西，但恶性度低，发展慢，应该即使是，也是不典型增生之类，微浸润性腺癌的可能也有，原位癌大概要比这密度再高一点。至少是低风险的结节！
再看左下叶的病灶（以下称病灶B）：
病灶边上有小血管，边缘似有细小毛刺，但病灶整体甚小，轮廓显模糊
病灶似见微血管，有磨玻璃成分，边缘欠平，有点糊
此层病灶已经只有血管边上的一个小点了，小血管没有形成血管弯，没有进入病灶
这样的病灶我觉得说它是肺癌，为时甚早，仍是局部慢性炎可能更大，持续不消失，也说不定合并局灶肺泡上皮增生，要说微浸润性腺癌，总觉的依据不足。至少也是低风险结节！
我们再来看其右上叶有高密度结节灶（以下称病灶C）：
这个病灶密度高，纵隔窗上没有钙化，但其边缘甚为光滑，与胸膜间的牵连条索相对病灶来讲过长，也纤细，应该是纤维增生结节或胶原结节，肿瘤是不像的。那么从我们以前的理论来说，如果病灶多处，有的是比较确定良性，另外的不太好定，那么不太好定的也良性可能性大；如果有的比较确定恶性，另外不太好定的也是恶性可能性大。病灶C考虑良性，那么病灶B与病灶A也考虑良性可能性大。当然因为持续存在，多了一点顾虑，恶性是不能除外的，但随访3年8个月没有明显进展，至少风险是不大的！所以我建议其随访，这就引出今天要讲的话题：新开一扇窗，换个角度看结节！
如果我们医生在诊断肺结节时，不要过于确定结节是不典型增生、原位腺癌，还是微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌，而是按风险程度分级，给患者模糊点的诊断意见，是不是就会明显减轻焦虑与恐慌？我们来看下面的推演：
情景一：
患者：医生，我这肺结节会不会是肺癌？要不要马上手术？我查出来后都没睡过安稳觉，担心的不行。
医生：这个结节有一些恶性的特征，考虑是早期肺癌，可能是癌前病变，也可能是原位腺癌，运气不好的话，开出来化验也可能会是微浸润性腺癌。
患者：那是不是要赶紧手术？
医生：这个病灶目前还是早期，发展以后可能总是要开刀的，现在开还是过段时间开，你自己定。
患者：如果考虑是肺癌，还好是早期，再等等反正也得开，还不如早开早放心。不开刀，放在身上难道还让它转移不成？
医生：那要开也可以，如果决定开，我来安排。
患者：好的，谢谢医生，你赶紧给安排手术，把肺癌消灭在萌芽状态。
情况二：
患者：医生，我这肺结节会不会是肺癌？要不要马上手术？我查出来后都没睡过安稳觉，担心的不行。
医生：这结节不好说，良性有可能，恶性也有可能，这得手术切了化验才能确定性质。
患者：再等等有没有关系，会不会到时候耽误病情，转移了开不了？
医生：病灶还小，目前应该没有转移，观察随访的事，谁讲的清。如果当心，开了化验下为好，良性最好，恶性的也及早消灭它。
患者：对对对，还是开了好，放着不放心，让我观察，我天天睡不着。医生，你看，尽早安排手术吧！
医生：好的，我开住院单给你，等通知有床了，你来住院手术。
患者：好的，谢谢医生。
情况三：
患者：医生，我这肺结节会不会是肺癌？要不要马上手术？我查出来后都没睡过安稳觉，担心的不行。
医生：你这结节要说具体性质需要病理依据，但目前甚小，风险不高，只要你自己知道肺上有结节，记得半年后复查一下，看看有没有变化，如果不变就继续观察，如有增大或进展，我们需要再商量是不是给它手术切除。
患者：那要不要吃点什么药？会不会耽误病情？
医生：不需要吃药，或者也可以试吃点消炎药看看，但一定要记得半年后复查下。不会耽误病情的，不用担心。
患者：那好的，我半年后再来找你复查。
以上的这三种推演，显然情景一最让病人焦虑与恐慌，告诉他是早期肺癌可能性大，还迟早要开刀。这时候，你若说虽然是癌，但仍可过段时间再开，他回去还睡的着吗？情景二虽然没说一定是癌，但把未知推给患者，让其决定，由于仍不知道是不是肺癌，造成患者“万一是肺癌，不开不是延误病情吗”这种想法，也会焦虑不安，从而选择手术。在目前医院扩张，大家比手术量，DRGS单个病人效益有限的情况下，多收病人多开刀是比较普遍的现象。过度治疗过度手术很难避免。医生若有手术的冲动，极易针对这些低风险的结节倾向手术的措辞。而若是情景三，显然患者的焦虑情绪会好很多，他可能就会安心半年随访。
医生努力钻石业务的目的就是为了术前能准确判断肺结节的性质，但我今天讲的意思是：我们可否医生自己心中有了浸润性病变的判断，但与患者沟通时避免“癌前病变”或“原位腺癌”这样的字眼，而是代之以“低风险肺结节”或“低危险程度肺结节”这样的表述，从而避免这个“癌”字带来的焦虑与恐慌！有些微小的实性结节，比如本例中的病灶C，其实也不能完全定就是纤维增生，但至少仍是良性的概率大得多，半年的随访并至于延误病情，它也是低风险结节。如果我们把肺结节的影像诊断按风险程度高低来分，而不是癌前病变、原位腺癌、微浸润性腺癌、浸润性腺癌这样为分，那么就能在很大程度上减轻患者的焦虑，让他们安心随访低危险结节。当然，对于已经是实性的，明显的恶性征象的结节，高风险的肺结节，那是可以告诉他们考虑肺癌的，你不说明，患者容易轻视不配合治疗，但也要告诉他们从影像上看应该是早期，及时手术预后良好。若真查出来就已经是晚期，那该怎么着就怎么着，不在今天讨论范围之内。另外我之所以反复呼吁对待肺癌不能过于积极，最重要的原因是：1、持续存在磨玻璃结节虽然多是恶性范畴的，但恶性程度低，发展慢，非常惰性，适当随访不会导致不可收拾的结局；2、以磨玻璃为表现的早期肺癌，多原发的比例太高，过早干预风险很低的结节，并不能一劳永逸；3、肺功能的损失无法完全代偿恢复，肺组织切一块少一块。我们要的是结果，如果没有风险，迟点再干预又何妨？
新开一扇窗，换个角度看结节，还你一片艳阳天！