阳虚肝寒

内容提要：本文就阳虚肝寒证，从肝之阳气与肝主疏泄、肝阳虚与肝寒证、阳虚肝寒证辨治三个方面进行了系统的论述，特别是就辨证选用方剂中，详细地介绍了应用吴萸四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤及温肝疏郁健脾汤具体应用方法与药物剂量，突出地表现出火神派扶阳学术理念，对阳虚肝寒证的独到认识与治疗方法，对临床多有借鉴之处。

关键词：阳虚肝寒证火神派扶阳

阳虚肝寒证现代教课书中提法较少，笔者近些年潜心研究火神派扶阳心法，发现肝阳虚证患者临床上并不少见，并用温肝法治疗阳虚肝寒证，取得了良好的临床效果。现就阳虚肝寒证证治心法进行浅探如下。
1．肝之阳气与肝主疏泄
现代教课书把肝的主要生理功能概括为主疏泄，并且标明肝的疏泄功能反映了肝为刚脏，主升、主动的生理特点，而肝之疏泄功能的特征之一是调畅气机。从这些特点与功能中我们不免会发现，这些肝的功能特点，其实质就是肝阳的功能与作用。肝的主要功能是调畅气机，也就是说对气的升降出入调节具有重要的影响，气在肝主疏泄过程中所表现出的主升、主动，其实质就是阳气的作用，因为升、动就是阳气的特性。反过来说，也只有阳气这个动力之源，才能产生出气的升、动之性，才能导致出肝对气机的疏通、畅达、升发之作用。关于气与阳的关系，火神派创始人郑钦安先生指出：“人活一口气，气即阳也，火也。又曰人非此火不生”（《医理真传》）［1］。表明，气即为阳，气的活动实质就是阳气的本质与内涵，只指出肝气而不标出肝阳，显然是无法全解肝的疏泄，对气机调节作用而产生升、动之实质问题。因此，肝主疏泄功能的发挥，实质上就是由肝阳主宰者。
教课书上认为，肝的生理特点是主升、主动，通过肝的升动作用而达到对气机的疏通、畅达、升发之目的。肝对应的自然界是树木，从树木的生长发育过程，我们可以看出肝阳参与并产生其作用的内在实质。近代名医彭子益先生在《系统的古中医学》中指出：“秋后大气收降，将太阳射到地面的热，收而降于地下，经冬天之封藏，又将降下的热，藏于水中，交春阳气上升，草木发芽而呈绿色，此绿色，即上年夏秋之间太阳的热也”，并且“植物经秋结实，壳坚而叶落者，气之收也。经冬眠睡，而根向下穿插者，气之藏也。经春而发芽者，气之生也。经夏而茂盛者，气之长也”［2］。表明植物的生长，由下而向上者，全由太阳光之热，蓄藏于土之水中，然后促进植物的发芽生长、向上茂盛，全由乎于阳气，因为只有热与阳，才能向上升发，“上年夏时太阳射到地面的阳热，经秋气之降，收于地面之下，经冬气之沉，藏于地下之水中。到了今年春初之时，此阳热由水中上升，出于东方也。阳热是造成生物生命元素之始原”［3］。因此，从自然界植物的发芽、生长、达条、茂盛可以证明，这一切都是太阳的热，都是阳气的由下而上升发达到的。所以说，肝的疏泄功能，实质就是肝阳之升发促使其功能发挥作用的。因此，彭子益先生认为：“动而上升，是为木气。木气者，阳根也”［4］。也就是说，木气的升发条达、调畅气机之作用，均是由于阳气所主导者。
在中医基础理论中有肝肾同源、精血同源之说，由于肝肾同源，所以肝肾阴阳之间的关系极为密切。肝肾阴阳，息息相通，相互制约，协调平衡，故在病理上也常相互影响，由于肾中真阴真阳是人体之根本，并且肾阴和肾阳是五脏六腑阴阳之根本，故而肾中阴阳失调时，会因此而导致其它各脏腑阴阳的失调。如肝气之升发条达、主疏泄、调气机之功用，就是因为肝肾同源，肾之真阳贯注于肝经之时，才会产生肝的升动作用，因肾中命门真火是一身之根本，况中医还认为肝是藏相火之脏，而相火之根源仍然是来源于命门真元真火之中。因此，肝的升发、疏泄、调气机之功能，虽由肝气肝阳所主导，但实质是由于肝肾同源的关系，其肝阳之动力源泉，则是源于肾中真阳命门真火，进一步证明了肝阳之根本，则在肾阳命火之中，实由命门真阳之火所主宰者。
综上所述，肝主疏泄之功能，其升发条达之作用，实是由肝阳作用之体现出的，正如《黄帝外经·小心真主篇》所说：“物之生也，生于阳”。即凡升发之性者，皆是阳气之作用，而肝主疏泄功能的本质，乃为肝阳之主宰者。
2．肝阳虚与肝寒证
肝阳虚证的本质就是阳虚，阳虚则阴盛，故此则“阴盛则寒”（《素问·阴阳应象大论》），肝阳虚与肝寒证实际上同一层意思的两种说法。肝阳虚表现是因肝中阳气的亏损不足，是“阳病”；由于阳病而使阴邪过盛，外表象中可见一派的“寒证”表现，故而形成我们所见到的“阴盛”之症状。如《素问·调经论》在论述“阴盛而生内寒”时说：“寒之积于胸中不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩故中寒”。
现在临床上很少提到肝寒证，其实临床上由于肝寒证而导致的肝寒木郁、气滞土壅的病证是非常普遍的。这是为什么呢？火神派名家吴荣祖教授认为：［5］“肝属木，它应四季是春，春天草木要萌发条达，应春时之生，备夏时之长；木萌条达靠什么呢？靠阳气；春暖大地，百花开放，树木发芽是一个生的迹象，它靠什么呢？就是靠太阳对地球的照射；春天由于地球轴心向阳面的变化，北半球的日照射，热开始增加，万物生长靠的是太阳啊！”如果自然界的太阳光照不足，那么万物的生长都要受到影响，这在农村作物收成上可以看的更为典型，农作植物在生长时期，如太阳光照射不充足，它的生长不仅缓慢，甚至于可能会停止生长发育，最终果实也很受影响。
在临床上有一普遍认为肝火、肝热、肝亢的证候比较多，我们虽然不能说没有肝热、肝火、肝亢，相对而言，有临床上常见的肝火热盛的现象，就必然会有肝阳亏损不足的一面。因为事分阴阳，单纯强调临床上阳热亢盛状态，而否认肝阳亏损，阳气不足，这显然是不全面的。因为《内经》中一贯强调阴阳事物二分法，并未指明事物单一性质，故此“阴阳者，天地之道也”（《内经》）。由于肝肾同源的关系，肾阳乃一身命门真阳之根本，肝阳则为相火，相火之阳则来源于肾中真阳、命门真火。故此，肝阳虚——肝寒证，在一定程度上反映肾阳亏损的本质，因为“万物生长靠太阳”。
生理情况下，“子半阳生，阳生则升，三阳左升，则为肝木。肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发”（《四圣心源·气血原本》）。现肾阳不足，肝阳虚弱，木气升发不能，木郁而寒，肝寒木郁，升发不能，“肝气最恶者郁也”（《黄帝外经·肝木篇》），因“肝喜疏泄，不喜闭藏，肝气郁而不宣……，反克脾胃之土，土欲发舒而不能，土木相刑，彼此相角，作寒热之病成矣”（《黄帝外经·寒热舒肝篇》）。故而形成临床上的肝寒木郁，气滞土壅，因而火神派名家吴荣祖教授认为，木郁不达是为其病机核心，关键是还在于三阴脏寒，水寒土湿，况且是三阴脏寒表现于临床症状更多的是肾寒、脾胃湿气、肝寒气滞，即水寒土湿木郁证，这是三阴证最重要的一个演化规律。关于形成之原因，清·黄元御在《四圣心源·厥阴风木篇》中说最为详实，他说：“冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌。然土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁……。凡病之起，无不因于木气之郁。以肝木主升，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也”。
综上所述，由于肝阳虚而导致肝寒证，肝寒气郁无力升发条达，形成自郁之证，其根乃是肾中真阳不温养而起，其次由木郁而横逆犯脾，脾气不升而湿浊不运，导致中焦土壅。故此最终导致肝寒木郁、气滞土壅之证候。
3．阳虚肝寒证辨治
由于肝阳虚而导致肝寒证，除了临床上具备一般的阳虚证表现之外，肝寒证尚有自身的一些临床特点。观于自然，当春是暖，然而反寒，水凝而土封，草木迟发不荣或萌芽受损，郁遏不达。如《素问·气交变大论》中云：“岁木不及，燥乃大行，生气失运，草木晚荣，肃杀而甚，则刚木辟着，柔萎苍干”。验之临床，素体阳虚者，若肝病久而不愈并伤肝阳者，每致肝寒不升，疏泄不达，郁遏凝滞。临床上火神派名家吴荣祖教授总结为：面晦夹青，胸胁胀满，疼痛如刺，胁下痞聚，呕恶纳呆，太息寡欢，神倦懒言，肢冷畏寒，便溏，溲溺色黄，或肤目黄染，色泽晦暗，甚或腹满膨胀，青筋显露，四肢瘦削，苔白厚腻，质淡夹青，或带瘀斑，脉沉弦沉紧，沉细无力等［6］。
以上数症，显然归责之于肝失温升疏达为关键。但是，由于肝脾肾三脏生理功能的相互关系，以及五行生克制化中相互协调，其主要症状可分为三个方面：一是肝寒证，肝寒乃是因为肝阳亏损，由于乙癸同源的关系，肝阳来源于肾中命门之火，命门中有龙火，肝中有相火，雷龙之火不足应该重视龙火，有龙升腾才能打雷，故而肝阳虚患者一般都具备肾阳亏损的一般性症状表现，比如畏寒肢冷、腰膝酸软，或素体阳虚体质。二是肝寒气滞不升所产生的症状表现，一类是在气短太息、情志郁闷等升发不能症状；另一类是在肝经脉所经过的经线上所出现的症状，如胁肋不适、乳房病症、少腹等不适病症表现。三是脾胃症状的出现，因为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略》）；有的时候往往脾胃中焦失职的症状比较突出，如果我们仔细分析部分症状的本质问题，会发现脾胃症状与阳虚肝寒证的间接引发关系。
关于阳虚肝寒证之关键，其病理过程火神派名家吴荣祖教授概括为“水寒土湿木郁”证，针对阳虚肝寒证的治疗，温肾水之寒取其枢机是很必要的，因为肾阳一旦温煦，则脾阳可健运，脾肾阳复，则肝暖寒祛，温升疏达，达到了“温水燥土达木”之目的［7］。因此，针对三阴脏寒土湿，木郁不达之病机核心，选用方药主要从三个方面着手。
一是吴萸四逆汤。吴萸四逆汤，是火神派创始人郑钦安倡导的，其在《医理真传》与《医法圆通》两书中频繁出现，主要是针对三阴证中厥阴肝寒证而用。四逆汤是张仲景回阳救逆之主方，具有温肾助阳之作用，由于肝肾同源、乙癸同源之理，阳虚肝寒证其本质在于肾阳亏损，命门火衰，故此四逆汤力能温补命门真火，并助肝阳。因此以四逆汤为基础，加吴茱萸一味，辛苦而热，专入温肝助阳，理气散寒，加入四逆汤之中，可助其回阳救逆之效，并有暖肝温阳助升之功，一方面温补肝肾，助阳散寒，重要的是可助肝阳升发条达，主疏泄复常而调理气机之用，三其能入少阴厥两经之中，抓住了相火（命门火）这一生命线，可调补两脏之阳虚证。依据郑钦安《医理真传》中药物剂量参考：熟附片60~100g（先煎），吴茱萸30~60g，干姜45g，炙甘草60g。吴萸四逆汤是一切阳虚肝寒证的通治方、基础方，随症加味，可通治一切由阳虚肝寒证所导致的诸多病症。
二是当归四逆加吴茱萸生姜汤。该方出自《伤寒论》，张仲景认为：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”。手足厥寒，加之人内有久寒，证明其因阳气不达四末，四肢末梢阳气升发不到，因《内经》“清阳实四肢”，阳虚肝寒，阳气不升，难以达到四肢末梢，故而出现四肢逆冷，并素体阳虚寒盛。故此，方选当归四逆加吴茱萸生姜汤，养血和营，温肝助升，通脉升血之功效。特别方用吴茱萸一味，暖肝助阳，助升发条达，配以生姜、桂枝升发之用，以助吴茱萸升发条达，补阳温肝之用，故此临床疗效显着。当临床上出现以四肢末端经脉不畅、升发不能、阳虚肝寒之证者，均有良效。为强化该方之疗效，火神派名家吴荣祖教授认为：该方加入附片，特别是重用附片，则疗效可进一步提高，并把该方命名为“吴茱萸当归四逆汤加附子”，用附子助肾阳以暖肝补阳，达补命门以助相火升发之用。临床用药参考剂量：当归45g，桂枝45g，芍药45g，细辛45g，炙甘草30g，通草30g，大枣25枚，吴茱萸30~60g，附子60~100g，生姜60g。该方广泛应用于治疗雷诺氏病、痹证、妇科月经病、带下、不孕、皮肤病等病症，随证加味，多有良效。
三是温肝疏郁健脾汤。该方出自火神派名家吴荣祖教授，由吴茱萸、附片、干姜、炙甘草、茵陈、半夏、鸡内金、香附、茯苓、佛手组成［8］。从该方方名我们就可以看出该方的作用之特点，主要是针对肝寒木郁、气滞土壅之证，温肝阳、疏肝郁、行脾滞，主要是体现到以肝为中心的五行生克关系的治疗思路。温肝阳，主方为吴萸四逆汤，温肝阳，助肝升；茵陈、香附，疏肝郁、理气滞、清郁热；鸡内金、半夏、茯苓、佛手，降逆气、和脾胃、理升降。全方共达温肝疏郁健脾之作用。参考剂量：附片30~100g，吴茱萸30~60g，干姜30g，炙甘草10~30g，茵陈30~60g，半夏10g，鸡内金30g，香附10g，茯苓10g，佛手10g。随症加味，治疗郁症、胆胃病、失眠、高血压、女性更年期、关节炎等病症，疗效显着。
在上述三方的基础之上，随症加入入肝温肝之品，则可进一步提高临床治疗效果。如丁香、花椒、山萸肉、龙骨、牡蛎、桂枝、肉桂、细辛、乌头等。
4．结语
肝阳虚即阳虚肝寒证，临床较为常见，特别是当我们接受了火神派扶阳理念之后，就会发现这类病症临床上并不少见，那种认为肝阳亢盛而引起的热、风、动证临床上多见，若我们从阴阳两分法的观点看问题，显而易见地就会发现这种思路以偏概全，认识不够全面。
阳虚肝寒证之形成，多责之于肾阳亏损。肾阳火衰，命门相火则弱，肝阳无命门之火相助，升发条达不能，则易横逆犯脾胃，由此而形成如吴荣祖教授所说的“三阴脏寒，水寒土湿，木郁不达”之病机特点，而关键在于“水寒土湿，木郁不达”为病机核心。其症状表现一般体现在三个方面：一是阳虚肝寒证，以畏寒肢冷为特点；二是肝气不升，气郁不畅证，以气短而善太息为特点；三是以肝经所循行经脉之路线上出现的各种病症表现为特点。在辨证上，笔者常常抓住主要的一条特征，就是脉弦细无力，或脉弦紧而沉，这是最主要的证据。
针对阳虚肝寒证，其治法是温肝散寒，火神派鼻祖郑钦安倡导选用吴萸四逆汤为首选，其次《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤加附子，也受到当代研究者广泛应用；火神派大家吴荣祖教授温肝疏郁健脾汤，是笔者将其临床经验方提选出来的，经临床重复应用，疗效良好。研究《伤寒论》者会认为，厥阴肝经的主方应该是乌梅汤，为什么没有选为主方应用？其实，乌梅汤是厥阴病之主方，但其方主要针对阴极阳虚证，即寒热夹杂症（或者说是下寒上热证），阳虚肝寒证中也会有选用的机会，但不能做为首选，而是要相机而用。
总之，阳虚肝寒证，选方用药以温肝助升为目标，用药多以温肝肾两经的药物为主，这样才能紧紧扣住阳虚肝寒证之主题，才有可能达到我们临床上温肝阳之预期的目的。
参考文献
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［5］刘力红，孙永章主编．扶阳论坛·2．北京：中国中医药出版社．2009；119．
［6］云南中医学会编．着名中医学家吴佩衡诞辰100周年纪念专集．昆明：1990年12月；114．
［7］同上；114．
［8］同［5］，120．
补肝气温肝阳小议补肝气温肝阳小议中国中医药报　　2011年4月7日□ 周仲瑛南京中医药大学脏腑为病，皆有寒热虚实，温清补泻异途，其理甚明，但前人亦有倡“肝无补法”一说者，故景岳《质疑录》特辟专题以论之，指出“不知肝气有余不可补，补则气滞而不舒，非云血之不可补也”。“肝血不足……而可以不补乎？然补肝血，又莫如滋肾水。水者，木之母也，母旺则子强，是以当滋化源”。引而申之，肝为刚脏，体阴用阳，赖肾水以涵之，血液以濡之，性喜条达疏泄，最忌郁结。故肝虚之病以血虚及阴虚阳亢为多，补养阴血自无非议；而肝病实证，多缘肝气郁滞所致，肝郁气滞则疏泄条达失司，胁肋痛胀不适。一般而言“痛无补法”，故治应疏肝泄肝、理气散郁，通则不痛，误补反致益疾，气得补而愈壅，气郁久而化火。据此可知，“肝无补法”当为根据肝的生理特性，针对肝气痛的实证而言。若属肝之阴血虚，肝络不和者又当补之使通。另一方面，肝气、肝阳并不仅是病理名词，更是肝脏升发条达疏泄等生理功能活动的动力。亢则害，亏则衰，虽然肝病以肝气实、肝阳亢为特点，但亦当有肝气虚、肝阳衰而致升发疏泄不及者。“虚则补之”，故补肝气、补肝阳理应认同。《灵枢·本神篇》说：“肝气虚则恐，实则怒。”《素问·上古天真论》说：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动。”说明肝气虚能使人出现惊恐和运动不灵活的症状。《圣惠方》说：“肝虚则生寒。”寒即阳不足的表现。均对肝气虚、肝阳虚的病症做出了提示。气为阳化，血属阴类，肝气以肝阳为本，肝血以肝阴为源，肝阴、肝血虚者治当滋柔，但阴虚则阳亢；肝阳、肝气虚者，总当温养，但阳虚则生寒，故临证时滋阴与养血，温肝与补肝，可分而又难分，每需相兼合伍，分别主次选药。“五脏相通，移皆有次”（《素问·玉机真藏论》）。脏腑整体相关，互为滋生、制约，保持动态平衡，病则因果联动，相互传变。就肝气、肝阳虚证而言，既可肝病传脾，木横侮土，亦可脾虚土不栽木，土壅木郁；若肝病及肾，耗竭精气，或命门火衰，肝失温养，则可表现为肝脾或肝肾同病，病涉中、下二焦，气虚者以肝脾为多，阳虚者肝肾为主，甚则三脏俱损，阳衰气虚。这就说明对补肝、温肝法的应用，还当从整体观念求之。兹据临证所得条述如下。一法曰温肾养肝：亦即补肝阳法，用于肝阳虚证。症见头昏头痛，眩晕目涩，四肢麻木，手足不温，两足冷甚，尿频，舌苔淡润胖大隐紫，脉沉细迟等。此为肾阳虚衰，肝失温养，虚风内动。可仿二仙汤、暖肝煎。药用仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、潼蒺藜、枸杞子、菟丝子、当归等补肾以养肝，阳虚内寒加附子、肉桂。温养并行，不可纯刚，以免温热过甚，耗伤真元。临床可见于免疫低下性疾病、妇女更年期综合征、高血压病、慢性肾炎等。一法曰温脾暖肝（温胃暖肝）：亦即补肝气法，用于肝气虚证。类同于王旭高所称之温中疏木法，笔者认为当属土不栽木，或木不疏土，肝郁脾虚所致之脘腹胁肋胀痛，嘈杂，吐沫泛酸，头昏，便溏，倦怠，苔白质淡，脉细弦等症。根据肝病当先治脾的理念，治当培土以栽木，补脾以疏肝，可仿王氏意，用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香；中虚寒甚，空腹痛作，泛吐涎沫者用吴茱萸汤加黄芪、肉桂、干姜、川椒等温肝暖胃。临床常用于慢性肝炎、慢性胃炎、十二指肠球溃等病证。一法曰温肝祛寒：亦即祛肝寒法，用于肝寒证。寒邪直中厥阴，凝滞肝脉，少腹冷痛，或卒然挛痛，引及睾丸，阴冷囊缩，疝瘕，面青，四肢厥冷，指甲青紫，舌苔淡润，质青，脉沉迟或细弦等。方如天台乌药散、暖肝煎。药用肉桂、吴萸、细辛、川椒、小茴香、陈艾叶、乌药、毕澄茄、延胡索、九香虫等。并服苏合香丸辛香温通，散寒行气止痛。临床常用于胆绞痛、肾绞痛、肠痉挛腹痛、疝痛等病。此外，若湿热痰浊、瘀血，郁遏肝胆阳气，当疏不疏，当泄不泄，肝阳郁而不升，胆寒气滞不降，或因过用苦寒之品抑遏阳气，均可致寒凝热郁，难以分解泄化，症见胁肋胀痛，或有冷感，面目暗黄，胃胀腹满，呕恶，肢体困重，大便溏烂，舌苔淡黄浮腻，脉小弦滑等。治当温清并行，通阳以祛寒化湿，清热以泄肝利胆。方如茵陈四逆汤、温胆汤。药用茵陈、金钱草、青蒿、蒲公英清肝利胆，肉桂、吴茱萸、干姜、附子、川椒温通肝阳，柴胡、升麻、葛根、菖蒲升阳之品，透达伏邪。临床常用于慢性肝炎，慢性胆囊炎，胆结石，肝硬化等病。论肝气虚与肝阳虚肝阳虚是肝脏的阳气虚损，而导致肝脏功能低下或衰退的病理变化，肝气虚为病之始，肝阳虚为病之渐，所以肝气虚必然会导致肝阳虚，二者相辅相承互为因果。1生理病理肝五行属木，主疏泄，性喜条达，恶抑郁。肝为刚脏，体阴而用阳，内寄相火，为魂之舍。临床以肝阴虚而引起的肝阳上亢，肝风内动以及肝火上炎，肝胆湿热证等本虚标实或实证较为多。因此古人有“肝有泄无补”之论。综上溯源，而肝阳虚在古今医论中详经甚少。言之阴阳，则有阳必有阴，有阴必有阳，没有阳亦无以言阴，二者相互依存，互根为用，经云：“孤阴不生，独阳不长。”论之五脏，其四脏临床均有气虚、阳虚、血虚、阴虚之分，而肝脏怎能无阳虚之存在呢？临床实践证明，肝既有阴虚证，就必然有阳虚证，所以肝阳虚是客观存在的。肝藏血赖肝阳的温煦、肝气的推动来调节周身血量以营养全身。肝以血为本，以气为用，血属阴，气属阳，为人体之根本，《难经，七十五难》中说：“子能令母实，母能令子虚。”肾属水为肝为母。临床可见肾阴虚，肾阳虚之别，肝何独亏于阴，而无亏于阳。肾阳不足必然可以引起肝阳不足，肝阳不足也可引起肾阳不足。只有肝阳充足，才能固守经脉，使寒邪不致内侵，筋脉得于温养，身体关节活动自如。肝的疏泄条达全赖肝气（阳）的调节气机，升降出入，协助心脏推动血液和津液的运行营养全身；助肾温煦脾胃腐熟消化食物，使水谷精微得升，浊气得降；肝气（阳）平和，情志舒畅，水火既济，神魂自安。反之即可发生病变，如脾胃失于温煦可出现脘腹胀满，胁肋满闷，食后腹胀等证；肝功能低下，母病及子，累及心脏，可出现心气不足，胸闷短气，惊悸失眠等。2临床表现2.1 肝经循行部位出现的症侯群2.1.1 阳虚头痛头痛绵绵，时发时止，遇劳尤甚，神疲乏力，畏寒少气，双目羞明，舌体胖有齿痕，质淡，苔薄白或水滑，脉细弱无力。2.1.2 冲任虚寒形寒肢冷，小腹冷痛，喜暖喜按，月经色淡量少，甚至闭经，不孕阴冷，舌质淡，苔薄白，脉沉迟无力。2.1.3 厥阴虚寒小腹坠胀冷痛，阴囊清冷，结硬, 如石，牵引睾丸作痛。或见囊冷，阴湿，阳萎等症。2.1.4 阳虚筋萎膝胫及四肢痿弱无力，步履蹒跚，持物萎废，畏寒肢冷，腰脊酸软冷痛，舌质淡，苔薄白，脉细弱或缓。2.1.5 阳虚痹痛周身关节冷痛，不红不肿，经久不愈，四肢筋肉萎软，遇寒加剧，遇热痛减。舌淡苔白，脉沉迟无力。，2.2肝脏功能活动方面障碍出现的症侯群2.2.l肝阳不足不耐烦劳，四肢乏力，少气贫血，筋寒挛缩，四肢厥冷拘急，善惊悸，囊冷，阴湿面色淡青，饥而不欲食，指爪枯淡，舌淡苔白，脉沉细或迟缓。2.2.2肝郁阳虚 胸脘或胁肋隐痛，痛时喜按，按之痛减，四肢厥冷，舌质淡暗或有瘀点，苔白，脉沉弦细或细弱。.2.3脏脏生克所出现的症侯群2.3.1 肝肾阳虚腰膝酸软，眩晕耳鸣，形寒肢冷，精寒阳萎，多梦滑精，阴湿囊冷，女子崩漏带下，面白带青，眼生黑花，爪甲枯淡，忧郁胆怯，悒悒不乐，舌淡苔白，脉沉弱。2.3.2肝脾阳虚胁肋满闷，筋寒挛缩，胆怯易惊，不思饮食，食后腹胀，神疲倦怠，少气懒言，四肢欠温，舌淡苔白，脉沉细弱。2.3.3 肝心阳虚胸闷短气，惊悸失眠，眼周青淡，羞明畏寒，忧郁胆怯，舌淡苔白，脉沉细或细弱无力。2.3.4 肝肺阳虚呼吸不利，咳逆上所，善太息，胆怯易惊，筋脉拘急，四肢厥冷，悒悒不乐，舌淡苔白，脉沉弦细或沉弱无力。3治则与选药经云：“虚则补之，“寒者温之。”虚则补其母，水能生木，水乃肝之母也。张洁古在《医学启源》指出：肝虚，以陈皮、生姜之类补之”。肝阳虚是肝的功能减退，对于阴柔滋腻之品，收敛固涩之味，如熟地、菟丝子、鹿角胶等，宜少用，且记肝喜条达，宜少佐1-2味调气之品，药量宜轻，以舒其郁滞之气，枳壳、香附、木香、青皮。同时可用附子温肝阳，黄芪补肝气，柴胡升举肝阳，三者合用助其生发之机，使肾气蒸腾以行气化，肝木条达以主疏泄，脾气旺盛气血生化有源，气顺血和，脏腑功能协调，病当自除。“肝阳虚”证治探讨肝脏体阴用阳的生理特点决定其在病理上多表现为肝实热证、阴虚阳亢的虚热证。由此导致了临床医家很少对肝虚寒证引起重视。目前使用的中医高等院校教材《诊断学》、《中医内科学》均未对该证进行阐述，笔者认为对肝虚寒证进行系统探讨，不仅在理论上有必要，而且也有着十分重要的临床意义。1历代医家对肝虚寒证的论述 早在《内经》就有很多对肝虚寒证的记载.《脏气法时论》：“肝病者……虚则目目荒目荒无所见，耳无所闻、善恐、如人将捕之。”《上古天真论》：“肝气虚则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起。”这些记载虽未明确指出系肝虚寒的症状，但与后世医家论述的肝虚寒症状十分吻合。东汉医家张仲景在《伤寒杂病论》中论述了由于肝血亏虚、肝阳不足、虚寒内生导致厥阴经脉失于温煦产生的四肢厥逆、寒疝腹痛、经水不利、漏下等证候，并制定了相应的治疗方剂，如当归生姜羊肉汤、芎归胶艾汤等，其组方多以养血药与温肝药合用为主。《中藏经》记载了肝虚冷证候，其描述的症状与后世医家所述的肝虚寒证基本一致。唐代孙思邈首次明确提出肝虚寒证名，并对其证治进行了详细的阐述，《备急千金要方·肝虚实》说：“右手关上脉阴虚者，足厥阴经也，病苦胁下坚，寒热腹满、不欲饮食、腹胀、悒悒不乐、妇人月经不利、腰腹痛，名曰肝虚寒。”他同时根据肝虚寒表现的不同，制定了不同的方剂，计有补肝汤、补肝散、补肝酒、防风补煎方、槟榔汤等方剂五首。《外台秘要》转录了孙氏之说，但未作进一步探讨。《重订严氏济生方·五脏门》、《太平圣惠方》对肝虚寒证论述尤为详尽，严用和说：“夫肝者，足厥阴经也，……虚则生寒，寒则苦胁下坚满，时作寒热、腹满不食、悒悒不乐、如人将捕之、眼生黑花、视物不明、口苦头痛、关节不利、筋脉拘挛、爪甲干枯、喜悲怒恐、不得太息、脉沉细而滑者，皆虚寒之候也”，其说较孙氏更为完备。《普济方》汇集了宋以前治疗肝虚寒证的方剂。其后系统论述肝虚寒证的医家不多见，仅有一些散在记载，如唐容川指出“肝经气虚、脏寒魄怯、精神耗散”，可用温肝散寒、重镇安神的桂甘龙牡汤进行治疗(《血证论》)；叶天士认为中风偏瘫、筋脉痿软诸法不应者，可采用温补肝阳法(《临证指南医案》)；张锡纯提出虚寒胃痛，久用温补不能获功者，当考虑肝阳不振，用温肝暖胃法(《医学衷中参西录》)。这些医家从临床角度更进一步完善了肝虚寒学说，近代医家对肝虚寒证治多不加论述，即便有其论也较古人浅简得多。2肝虚证的诊断标准探讨肝体阴用阳的生理特点决定其病理变化多实热或虚热证而少见虚寒证，加上历代记载肝虚寒证的文献不多，更由于肝虚寒证的临床表现错综复杂性，使其很难形成统一的诊断标准，这也可能是现代医家很少论述肝虚寒证的主要原因。然而，不管其临床表现多么复杂，由于其病因明确，因此，总有规律可循。值得注意的是肝虚寒证在病机上不同于其他脏腑的虚寒证，虽然其主要是肝阳虚，但常常同时兼有肝阴血虚的证候，这主要是肝体阴用阳的生理特点所决定的。通过对历代文献对肝虚寒证的论述和组方用药规律的分析，可以得到佐证。古代医家所记载的肝虚寒证除了肝阳虚的症状外，尚有爪甲干枯、视物不明等肝阴血亏的症状，所记载的方剂也多以养血药与温肝阳药为最基本的组方药物。总结、归纳历代医家对肝虚寒证的论述，可将肝虚寒证临床上所表现的证候分为两大组症状，一组是肝脏本身病变所表现的症状，如胁肋痞胀、或隐隐作痛、郁郁不乐、善悲易恐、面色黎黑、畏寒肢冷、面色?白、精神萎糜、少气懒言、舌淡胖嫩苔白滑、脉弦细或沉细无力，它反映肝虚寒证最基本的病理变化，可称之为本证；另一组是在其经脉循行部位上所反映出来的症状，由于个体差异，这部分临床表现极为复杂多变，或见胁下痞块、胁下坚满、痛疼隐隐，或见头顶痛疼、吐涎沫，或见腹胀、胃脘冷痛、不欲饮水、口吐清水，或见筋腱痿软、关节不利、爪甲干枯，或见阳痿、囊缩、少腹冷痛，或见少腹如扇如吹风状、月经不调、痛经、漏下、经色淡等，可将其称为或然证。由此来规范肝虚寒证的证断标准较为切合临床。3肝虚寒证的立法和方药肝虚寒证的主要病机为肝阳虚，因此，温补肝阳是其基本的治疗大法。但由于其常合并有肝血虚的因素，故尚须同时考虑其体阴用阳的生理特点，因而其具体立法上有别于其它脏腑的虚寒证。秦伯末先生指出对肝阳虚证的治疗，温肝散寒必须“在养血中佐以温药生发，不能单用温热药”。古代医家在治疗肝虚寒证时每每养血药与温补肝阳药并进。如张仲景组方多用当归与桂枝合用，当归、阿胶与艾叶合用，当归、羊肉与生姜配对，当归与吴萸联用；孙思邈治肝虚寒证亦是如此，多选当归、地黄与吴萸、细辛联用，或以枸杞与酒配伍。在选药上，宜用辛温性润之品以防其劫伤阴血，且性须“入肝走血分以助长生气”(《秦伯未文集》)；古代医家多选用生姜、细辛、吴萸、淫羊藿、艾叶、巴戟天、川椒、木瓜等，秦伯未认为“这类药物除散肝寒外，还能增强肝用不足”，并认为温肝散寒，和血通脉当以肉桂为主，不主张使用附片。总结历代医家的经验，肝虚寒证的治疗当以养血和脉、温补肝阳为基本法则，临床上多以暖肝煎为基本方。但由于个体差异，肝虚寒证的临床表现常常有所不同，须根据其主症加以调整：①以四肢厥冷为主症，宜选用当归四逆加吴萸生姜汤温肝散寒、养血通脉。②以头顶冷痛伴吐涎沫为主症者，为肝胃虚寒并见，宜选吴茱萸汤加减温肝暖胃，降逆泄浊。③以胁下痞块、坚满、腹胀不欲饮食为主症者，为肝痞症，宜选用《圣济总录》茱萸汤加鳖甲、牡蛎温肝散寒、软坚散结；乙肝后期常表现为肝肿大、精神疲惫、腹胀、不欲饮食、少气懒言、形寒肢冷与肝虚寒证十分吻合，若能采用温补肝阳法，可另辟一条蹊径。④以神志变化为主症，其表现为郁郁不乐、神志恍忽、善悲易恐、沉默痴呆、少气懒言、舌淡苔白滑者，宜选用桂甘龙牡汤加淫羊藿、巴戟天等温补肝阳、镇静安神，唐容川在《血证论》云“肝气虚，脏寒魄劫、精神耗散，桂甘龙牡汤”；精神分裂症、抑郁症、焦虑症常有类似的临床表现，在病理上与肝虚寒证的病机有相通之处，中医目前多采用泻火化痰、重镇安神法治疗，但疗效欠佳，不妨采用温肝法一试。⑤筋脉拘挛或痿软、关节不利同时兼有肝虚寒证者，可用黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加吴萸化裁以温肝散寒、养血和血、通脉活络；如为中风后遗症，半身不遂、口眼歪斜、四肢欠温、痿软无力或肢体纵缓不收，久治不效者，可采用叶天士温补肝阳法进行施治，药用肉苁蓉、巴戟天、虎骨、沙苑子、精羊肉胶等。⑥胁痛隐隐伴胃脘冷痛或隐痛、呕酸呃气、四肢不温、痿软无力而久用温脾暖胃法不效者，当考虑肝阳不振，方选大建中汤温肝暖胃。王高说：“肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴萸、蜀椒，如见中虚有寒加人参、干姜，即大建中法。”张锡纯则主张以黄芪、桂枝为主要药物组方。⑦月经不利，经来少腹冷痛，经色淡，或漏下，伴形寒肢冷、精神疲惫、倦怠乏力者，可选用温经汤或芎归胶艾汤温肝散寒、调和冲任。资料来源:医学教育网补肝气温肝阳3方法“五脏相通，移皆有次”（《素问·玉机真藏论》）。脏腑整体相关，互为滋生、制约，保持动态平衡，病则因果联动，相互传变。就肝气、肝阳虚证而言，既可肝病传脾，木横侮土，亦可脾虚土不栽木，土壅木郁；若肝病及肾，耗竭精气，或命门火衰，肝失温养，则可表现为肝脾或肝肾同病，病涉中、下二焦，气虚者以肝脾为多，阳虚者肝肾为主，甚则三脏俱损，阳衰气虚。这就说明对补肝、温肝法的应用，还当从整体观念求之。兹据临证所得条述如下。　　1法曰温肾养肝：亦即补肝阳法，用于肝阳虚证。症见头昏头痛，眩晕目涩，四肢麻木，手足不温，两足冷甚，尿频，舌苔淡润胖大隐紫，脉沉细迟等。此为肾阳虚衰，肝失温养，虚风内动。可仿二仙汤、暖肝煎。药用仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、潼蒺藜、枸杞子、菟丝子、当归等补肾以养肝，阳虚内寒加附子、肉桂。温养并行，不可纯刚，以免温热过甚，耗伤真元。临床可见于免疫低下性疾病、妇女更年期综合征、高血压病、慢性肾炎等。　　2法曰温脾暖肝（温胃暖肝）：亦即补肝气法，用于肝气虚证。类同于王旭高所称之温中疏木法，笔者认为当属土不栽木，或木不疏土，肝郁脾虚所致之脘腹胁肋胀痛，嘈杂，吐沫泛酸，头昏，便溏，倦怠，苔白质淡，脉细弦等症。根据肝病当先治脾的理念，治当培土以栽木，补脾以疏肝，可仿王氏意，用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香；中虚寒甚，空腹痛作，泛吐涎沫者用吴茱萸汤加黄芪、肉桂、干姜、川椒等温肝暖胃。临床常用于慢性肝炎、慢性胃炎、十二指肠球溃等病证。　　3法曰温肝祛寒：亦即祛肝寒法，用于肝寒证。寒邪直中厥阴，凝滞肝脉，少腹冷痛，或卒然挛痛，引及睾丸，阴冷囊缩，疝瘕，面青，四肢厥冷，指甲青紫，舌苔淡润，质青，脉沉迟或细弦等。方如天台乌药散、暖肝煎。药用肉桂、吴萸、细辛、川椒、小茴香、陈艾叶、乌药、毕澄茄、延胡索、九香虫等。并服苏合香丸辛香温通，散寒行气止痛。临床常用于胆绞痛、肾绞痛、肠痉挛腹痛、疝痛等病。　　此外，若湿热痰浊、瘀血，郁遏肝胆阳气，当疏不疏，当泄不泄，肝阳郁而不升，胆寒气滞不降，或因过用苦寒之品抑遏阳气，均可致寒凝热郁，难以分解泄化，症见胁肋胀痛，或有冷感，面目暗黄，胃胀腹满，呕恶，肢体困重，大便溏烂，舌苔淡黄浮腻，脉小弦滑等。治当温清并行，通阳以祛寒化湿，清热以泄肝利胆。方如茵陈四逆汤、温胆汤。药用茵陈、金钱草、青蒿、蒲公英清肝利胆，肉桂、吴茱萸、干姜、附子、川椒温通肝阳，柴胡、升麻、葛根、菖蒲升阳之品，透达伏邪。临床常用于慢性肝炎，慢性胆囊炎，胆结石，肝硬化等病。历代医家对肝虚寒证的论述历代医家对肝虚寒证的论述早在《内经》就有很多对肝虚证的记载 医学教 育网收集整理。《脏气法时论》：“肝病者……虚则目目荒目荒无所见，耳无所闻、善恐、如人将捕之。东汉医家张仲景在《伤寒杂病论》中论述了由于肝血亏虚、肝阳不足、虚寒内生导致厥阴经脉失于温煦产生的四肢厥逆、寒疝腹痛、经水不利、漏下等证候，并制定了相应的治疗方剂，如当归生姜羊肉汤、芎归胶艾汤等，其组方多以养血药与温肝药合用为主。《中藏经》记载了肝虚冷证候，其描述的症状与后世医家所述的肝虚寒证基本一致。唐代孙思邈首次明确提出肝虚寒证名，并对其证治进行了详细的阐述，《备急千金要方·肝虚实》说：“右手关上脉阴虚者，足厥阴经也，病苦胁下坚，寒热腹满、不欲饮食、腹胀、悒悒不乐、妇人月经不利、腰腹痛，名曰肝虚寒。”他同时根据肝虚寒表现的不同，制定了不同的方剂，计有补肝汤、补肝散、补肝酒、防风补煎方、槟榔汤等方剂五首。《外台秘要》转录了孙氏之说，但未作进一步探讨。《重订严氏济生方·五脏门》、《太平圣惠方》对肝虚寒证论述尤为详尽，严用和说：“夫肝者，足厥阴经也，……虚则生寒，寒则苦胁下坚满，时作寒热、腹满不食、悒悒不乐、如人将捕之、眼生黑花、视物不明、口苦头痛、关节不利、筋脉拘挛、爪甲干枯、喜悲怒恐、不得太息、脉沉细而滑者，皆虚寒之候也”，其说较孙氏更为完备。《普济方》汇集了宋以前治疗肝虚寒证的方剂。其后系统论述肝虚寒证的医家不多见，仅有一些散在记载，如唐容川指出“肝经气虚、脏寒魄怯、精神耗散”，可用温肝散寒、重镇安神的桂甘龙牡汤进行治疗(《血证论》)；叶天士认为中风偏瘫、筋脉痿软诸法不应者，可采用温补肝阳法(《临证指南医案》)；张锡纯提出虚寒胃痛，久用温补不能获功者，当考虑肝阳不振，用温肝暖胃法(《医学衷中参西录》)。这些医家从临床角度更进一步完善了肝虚寒学说，近代医家对肝虚寒证治多不加论述，即便有其论也较古人浅简得多。 医学 教育网搜集整理 2肝虚证的诊断标准探讨肝体阴用阳的生理特点决定其病理变化多实热或虚热证而少见虚寒证，，加上历代记载肝虚寒证的文献不多，更由于肝虚寒证的临床表现错综复杂性，使其很难形成统一的诊断标准，这也可能是现代医家很少论述肝虚寒证的主要原因。然而，不管其临床表现多么复杂，由于其病因明确，因此，总有规律可循。值得注意的是肝虚寒证在病机上不同于其他脏腑的虚寒证，虽然其主要是肝阳虚，但常常同时兼有肝阴血虚的证候，这主要是肝体阴用阳的生理特点所决定的。通过对历代文献对肝虚寒证的论述和组方用药规律的分析，可以得到佐证。古代医家所记载的肝虚寒证除了肝阳虚的症状外，尚有爪甲干枯、视物不明等肝阴血亏的症状，所记载的方剂也多以养血药与温肝阳药为最基本的组方药物。总结、归纳历代医家对肝虚寒证的论述，可将肝虚寒证临床上所表现的证候分为两大组症状，一组是肝脏本身病变所表现的症状，如胁肋痞胀、或隐隐作痛、郁郁不乐、善悲易恐、面色黎黑、畏寒肢冷、面色?白、精神萎糜、少气懒言、舌淡胖嫩苔白滑、脉弦细或沉细无力，它反映肝虚寒证最基本的病理变化，可称之为本证；另一组是在其经脉循行部位上所反映出来的症状，由于个体差异，这部分临床表现极为复杂多变，或见胁下痞块、胁下坚满、痛疼隐隐，或见头顶痛疼、吐涎沫，（吴茱萸汤）或见腹胀、胃脘冷痛、不欲饮水、口吐清水，或见筋腱痿软、关节不利、爪甲干枯，或见阳痿、囊缩、少腹冷痛，或见少腹如扇如吹风状、月经不调、痛经、漏下、经色淡等，可将其称为或然证。由此来规范肝虚寒证的证断标准较为切合临床。3肝虚寒证的立法和方药肝虚寒证的主要病机为肝阳虚，因此，温补肝阳是其基本的治疗大法。但由于其常合并有肝血虚的因素，故尚须同时考虑其体阴用阳的生理特点，因而其具体立法上有别于其它脏腑的虚寒证。秦伯末先生指出对肝阳虚证的治疗，温肝散寒必须“在养血中佐以温药生发，不能单用温热药”。古代医家在治疗肝虚寒证时每每养血药与温补肝阳药并进。如张仲景组方多用当归与桂枝合用，当归、阿胶与艾叶合用，当归、羊肉与生姜配对，当归与吴萸联用；孙思邈治肝虚寒证亦是如此，多选当归、地黄与吴萸、细辛联用，或以枸杞与酒配伍。在选药上，宜用辛温性润之品以防其劫伤阴血，且性须“入肝走血分以助长生气”(《秦伯未文集》)；古代医家多选用生姜、细辛、吴萸、淫羊藿、艾叶、巴戟天、川椒、木瓜等，秦伯未认为“这类药物除散肝寒外，还能增强肝用不足”，并认为温肝散寒，和血通脉当以肉桂为主，不主张使用附片。总结历代医家的经验，肝虚寒证的治疗当以养血和脉、温补肝阳为基本法则，临床上多以暖肝煎为基本方。但由于个体差异，肝虚寒证的临床表现常常有所不同，须根据其主症加以调整：①以四肢厥冷为主症，宜选用当归四逆加吴萸生姜汤温肝散寒、养血通脉。②以头顶冷痛伴吐涎沫为主症者，为肝胃虚寒并见，宜选吴茱萸汤加减温肝暖胃，降逆泄浊。③以胁下痞块、坚满、腹胀不欲饮食为主症者，为肝痞症，宜选用《圣济总录》茱萸汤加鳖甲、牡蛎温肝散寒、软坚散结；乙肝后期常表现为肝肿大、精神疲惫、腹胀、不欲饮食、少气懒言、形寒肢冷与肝虚寒证十分吻合，若能采用温补肝阳法，可另辟一条蹊径。④以神志变化为主症，其表现为郁郁不乐、神志恍忽、善悲易恐、沉默痴呆、少气懒言、舌淡苔白滑者，宜选用桂甘龙牡汤加淫羊藿、巴戟天等温补肝阳、镇静安神，唐容川在《血证论》云“肝气虚，脏寒魄劫、精神耗散，桂甘龙牡汤”；精神分裂症、抑郁症、焦虑症常有类似的临床表现，在病理上与肝虚寒证的病机有相通之处，中医目前多采用泻火化痰、重镇安神法治疗，但疗效欠佳，不妨采用温肝法一试。⑤筋脉拘挛或痿软、关节不利同时兼有肝虚寒证者，可用黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加吴萸化裁以温肝散寒、养血和血、通脉活络；如为中风后遗症，半身不遂、口眼歪斜、四肢欠温、痿软无力或肢体纵缓不收，久治不效者，可采用叶天士温补肝阳法进行施治，药用肉苁蓉、巴戟天、虎骨、沙苑子、精羊肉胶等。⑥胁痛隐隐伴胃脘冷痛或隐痛、呕酸呃气、四肢不温、痿软无力而久用温脾暖胃法不效者，当考虑肝阳不振，方选大建中汤温肝暖胃。王高说：“肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴萸、蜀椒，如见中虚有寒加人参、干姜，即大建中法。”张锡纯则主张以黄芪、桂枝为主要药物组方。⑦月经不利，经来少腹冷痛，经色淡，或漏下，伴形寒肢冷、精神疲惫、倦怠乏力者，可选用温经汤或芎归胶艾汤温肝散寒、调和冲任。资料来源:医 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