大青龙汤证及案例
大青龙汤证
【原文】
太阳中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉晌,此為逆也。(38）
大青龍湯方
麻黄六雨(去節)桂枝二兩(去皮)甘草二兩(炙)杏仁十枚(去皮尖)生姜三兩(切)大枣十枚(擘)石膏如鸡子大(碎)
上七味,以水九升。先煮麻黄,滅二升,去上沫,内諸药,煮取三升,
去滓。溫服一升。取微似汗,汗出多者,溫粉粉之。一服汗者,停後服,若
復服,汗多亡陽,遂虛,惡風煩躁,不得眠也。
【释义】
本条论述伤寒证兼内热烦躁的证治。原文虽然以“太阳中风”冠首,但
脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出”,尤其是脉紧、身痛、无汗三大主要脉症完全具备,这属于典型的太阳伤寒重证。在一派伤寒表证的基础上,出现了“烦躁”,烦躁属于热症。显然这是寒邪郁闭过重,阳气内郁化热,热邪扰乱心胸所导致的,因此外寒内热是大青龙汤证的病机特点。
大青龙汤中麻黄的用量是加倍的,达六两之多,是中医方剂中发汗力最为峻猛的方剂,必须表里俱实方可使用。正由于这个原因,所以仲师专门提出“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之”的禁忌。“脉微弱”提示了里虚,
汗出恶风”提示了表虚,无论是里虚还是表虚,凡是虚都不可用大青龙汤。
假若误用,容易导致大汗亡阳竭阴,阳亡失于温煦就会四肢厥逆,阴亡失于
养就会筋惕肉瞤。为了防止汗多亡阳亡阴,仲师在方后注又特别提出“汗
出多者,温粉粉之,一服汗者,停后服”。
【方解】
大青龙汤主要由麻黄汤倍用麻畫,加石膏、生姜、大枣组成的,仍然属
于麻黄汤的类方。方中倍用麻黄加上生姜,加大开表发汗的力量以散外寒，加石膏辛寒清透郁热以除烦热。重用甘草,加大枣和中扶正,以资汗源,既可以防止麻黄过汗伤正,又可以防止石膏过寒伤中。因为本方最具有辛散发汗的特点,有如东方木神的伸展宣达,所以方名叫做“青龙”。又因为发汗力最大,所以叫做“大青龙汤”。
关于“温粉”止汗的问题,后世医家有据《肘后方》,用川芎、白芷、藁本三药研粉。又有据《孝慈备览》,用龙骨、牡蛎、麻黄根、铅粉研末。
临床实践证明,两方研末粉身都有一定止汗作用。
【疑难解析】
太阳中风———会通全书的问题:本来是典型的太阳伤寒证,但是条首却
冠以“太阳中风”,显然名与实严重不符,于是疑惑和异议随之而起。首先
谁也不敢质疑是仲师写错了,于是注家们就曲为解释,例如什么“风中有
寒,寒中有风,风寒不可分”之类。当然也有注家干脆直接说是后世的传抄错误,与仲师没有丝毫关系。只有李克绍先生会通六经病篇和《金匮要略》,在《伤寒解惑论》里对“中风”和“伤寒(中寒)”的含义进行了全方位系统的分析,并提出了全新的观点。他认为,《伤寒论》的中风与伤寒(中寒)有两个含义:一是分别取风性疏泄、寒性凝敛的意思,分类太阳病的两大证型;二是取风为阳邪、寒为阴邪的意思,分类六经病的阳证和阴证。风与寒在古代有替代阴和阳的用法,如《金匮要略》的“五脏风寒积聚”篇,实质论述的是五脏积聚病的阴证和阳证的分类,但是不叫做阴阳,却称之为风寒。中风与伤寒的分类还具有相对的意味,凡是偏于阳热的,就叫做“中风”;偏于阴寒的,就叫做“伤寒”。如本条的大青龙汤证,因为呈现出阳郁化热而烦躁的征象,所以用“中风”来命名。这种分类法贯穿于整个六经病篇,如阳明病分有阳明中风证和阳明伤寒证,少阳病分有少阳中风和少阳伤寒,三阴病也是这样,有太阴中风、少阴中风等。可知,本条“太阳中风”与桂枝汤证的“太阳中风”,取义是完全不同的。只有像李克绍先生那样善于会通全书,对于《伤寒论》的名词术语进行系统地分析,才可能得出正确的、符合仲景原义的诠释。
【医案选录】
空调病案
张某,男。长期在空调屋工作,盛夏季节,突发皮肤过敏,四肢零星红斑,呈现不规则的圆圈状,感觉瘙痒。先去西医院诊治,服用抗过敏药三天,疗效不好,遂找中医诊治。刻诊:自述平时不容易出汗,夏季很是难受,空调温度越低感觉越舒服,舌质红,小便赤,易急躁。诊为空调病,卫阳郁闭,营阴滞涩,处以大青龙汤开表发汗,调和营卫:
生麻黄15g,桂枝10g,生石膏30g,炒杏仁10g,生姜3片,大枣5枚,炙甘草3g1剂,煎20分钟,特别嘱咐:服药后再喝一碗热开水,盖上被子发汗,一定要取小汗。第二天患者急匆匆复诊,遍身红斑尤其是前胸后背已经连成一片,根本看不出圆圈状。自述昨晚服药后病情明显加重,瘙痒异常一夜未眠,患者情绪很是激动。经好言劝说后,才重新坐下复诊。在摸脉的时候问,昨晚服药后发汗没有?患者当时一怔,经再三询问才知道,服完药之后也喝水了,也盖上被子了,结果汗还没有发出来就让朋友叫去打麻将了。麻将打到半夜就开始瘙痒,红斑逐渐增多,瘙痒也逐渐加重,麻将也打不下去了,回家后身体皮肤像火烧的一样,用凉水反复冲洗也没有效果,一直折腾到天亮。于是才知道是服药后的发汗环节出了问题,再处一剂大青龙汤,麻黄用到18g再三叮嘱必须发汗,而且微微见汗就可以了。结果发汗后不但红斑消失,天热或活动的时候身体也开始出汗了。
按:现在临床上有一种倾向,就是医生普遍重视疾病的辨证环节,不太重视药物的煎服禁忌。我们常讲理法方药一线相贯,其实这句话如果从伤寒
学的角度讲是不完整的。在仲师看来,应该是病脉证治、理法方药、煎服禁忌,一线相贯。《伤寒论》六经病的题目是“辨×X病脉证并治”,所辨的具体内容就是四个字:病、脉、证、治。《伤寒论》112方,每个方都有方后注,所注的具体内容也是四个字:煎服禁忌。可知,这才是辨证论治的完整过程,系统环节。令人遗憾的是,由于中医高等院校规范化临床教材中,可以说,只有仲师的两部书(两门课)《伤寒论》和《金匮要略》阐述有煎服禁忌,其他教科书普遍缺失方药的煎服禁忌内容,结果是导致中医辨证论治知识结构方面有所缺陷。
【原文】
伤寒脈浮缓,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龙湯发之。
【释义】
本条论述大青龙汤证的变法辨证。仲师是知常达变的大师,整个《伤寒
论》处处体现着知常达变辨证思维,甚至连书写体例上也是这样的,大青龙汤证就是一个很好的说明。38条讲的是大青龙汤证的正局,也就是常法;而本条讲的是大青龙汤证的变局,也就是变法。一前一后,不但对应关系十分明确,常变关系也十分地明确。因此,要想全方位地理解大青龙汤证,就必须将两条联系起来分析。
伤寒失治日久,寒邪郁闭过重,如果再夹有湿邪的话,营气和卫气的运行就会更加地滞涩,这时的脉象就不是浮紧的,而是迂缓滞涩有力;身体就不是疼的,而是拘束不堪如绳束缚的困重。《灵枢·百病始生篇》讲过:“在
络之时,痛于肌肉,其痛之时息,大经乃代。”说明了邪气在小络的时候肌肉筋骨往往是疼痛的,当邪气由小络而进入大经的时候,身体的疼痛反而止息。
因为脉浮缓和身体重的缘故,有必要与少阴病阳虚寒化的寒湿证相鉴
别,所以仲师又专门提出“无少阴证者”。少阴寒湿证可以出现脉浮缓,但
定是虚弱的;也可以出现身体重,但一定是兼有蜷卧倦怠的。而关键还在
于阳虚寒化证属于虚证,神衰疲惫呈持续性,一般不会“乍有轻时”的。只
有太阳病才会有寒湿闭郁肌腠和营卫出入玄府的波动,邪气进退于表里之间,随着天阳的盛衰而时有轻重。
专门提出“无少阴证者”除了类证鉴别外,还有一层意思,就是与前一
条的“若脉微弱,汗出恶风”相互补充,说明大青龙汤是绝对不能用于虚
证的。
【疑难解析】
(1)缓———脉象叙述多样性的问题:本条的脉浮缓,不但有与太阳伤寒
证脉浮紧相对的含义,也有与太阳中风证脉浮缓相对的含义。这两个脉缓,都是与太阳伤寒证的脉紧相对的,但是实际意义显然是大有差别。第2条的脉缓,与第3条的脉紧相对,古人虽然解释为弛缓、宽缓,但实质是脉不呈现紧象,就是缓的意思。而本条的脉缓,也是与38条的脉紧相对,但是缓的含义应该是明确的,那就是脉来不急不徐和缓有力,与后世的脉法大致相同,主病每每与湿气相关。例如278条就讲过“伤寒脉浮而缓，系在太阴”,太阴病以湿重为气化特点,所以当脉出现缓象的时候,就可以考虑
“系在太阴”了。另外,《金匮要略》用大青龙汤治疗水湿流于四肢肌肤的溢饮证,也可以作为佐证。本条提示了大青龙汤证的另外一种病机,就是寒邪夹湿郁闭肌表。
总而言之,仲师脉象的运用非常灵活,《伤寒论》的脉象叙述具有多样
性的特点。对每一种脉象的理解,必须把这个脉象放在条文当时的语言环境中去分析认识,而且还要注意会通六经病篇的前后相关内容进行综合地、动态地分析。
(2)发———读于有字处的问题:研读《伤寒论》这样经过用心写就的经
典著作,对于每一个字都不要轻易地忽视,例如本条的“大青龙汤发之”的
“发”字就是如此。38条讲的是“主”之,本条讲的是“发”之,从文字上显然是有区别的,也是有用意的。按照李克绍先生的观点,认为本条的大青龙汤证是寒邪郁闭比38条更加地严重,所以脉象迂曲滞涩,身体困重不堪,寒邪顽固难除,必须用大青龙汤发越郁阳,因此仲师不称“主之”而称“发之”,至于有没有烦躁,不是主要的。李氏的说法是有一定道理的。
如果联系到“湿”邪为病,就更有道理了。众所周知,湿邪为病具有重浊黏腻、顽固难拔的特点。如果这个湿邪再与凝敛收引的寒邪合在一起为
病,治疗的难度可想而知。也就是说,必须大力发汗,发越郁阳,宣散汗
液,才有可能达到“开鬼门”的效果。为了说明这个道理,于是仲师用词不
是常规的“主之”,而是选择了极其特殊的“发之”。可见,这里的“发”字
不是孤立的,应该与前面脉浮缓的“缓”字、身体重的“重”字,联系起
来,才能读出其中的旨意。说明了读《伤寒论》,读于无字处比较难,读于
有字处也不容易啊。
【临床应用】
(1)无汗证案:王某,女,35岁。初诊本来是治疗月经失调的,在自述中又讲到时至盛夏身体不出汗,烦热难受,每天早上手指肿胀,难以握拳,眼泡虚浮,舌胖有齿痕,苔黄白而腻,右脉沉缓,左脉弦,但是身体不胖。血不利则为水,决定先行发汗调节水气,处以大青龙汤,生麻黄用到15g,2剂,煎20分钟,只煎服一次,叮务必服药后盖被子发汗,遍身微微出汗即止,不可发大汗。第1剂汗后,如果症状仍在,继续服用第2剂。
复诊时讲服药发汗的时候能够出汗,但过后身体还是不出汗,早上手指
肿胀稍微减轻。再处以大青龙汤2剂,煎服禁忌同前。三诊时身体开始出汗了,手指肿胀和眼泡虚浮也都已消失。齿痕变浅舌苔变薄。水气通利了再治血,处以四物汤加活血利水药调理月经。
按:本案如果只是月经失调加上手指肿胀、眼泡虚浮、舌胖苔腻,治疗
的时候,活血利水调经就可以了。但是现在还具有无汗证,腠理闭郁,玄府
不开,水液升降出入失常,在这种情况下,如果先行治疗月经的话,恐怕疗
效也不会太理想。仲师讲血不利则为水,反过来,何尝不是水不利血也会不利。所以虽然患者是来治疗月经失调的,但是根据水与血的标本关系,先通过发汗解决水气的问题。何况发汗之后卫阳宣通了,也有利于营血的调和。
(2)嗜睡案:张某,女,36岁。嗜睡近十年,患者无明确诱因近十年睡眠逐渐增多,现每日睡眠13小时左右,白日亦哈欠连天,时时欲睡。自觉疲倦,头目不清,前额拘紧,时偏头疼,腹胀嗳气,双下肢肿胀。平素无汗出,急躁易怒,纳可,二便调,月经量少。刻诊见:患者肥胖,肤白,皮肤干涩,舌边尖红苔薄白,脉沉缓。脉证合参,辨为腠理闭塞、水湿郁滞,阳气不宣。以大青龙汤加减,疏方如下:生麻黄12g,桂枝15g,炒杏仁10g,细辛6g,生石膏30g,生黄芪30g,大腹皮30g,泽泻15g,炮附子10g,生姜3片,大枣3枚,炙甘草3g。3剂,水煎服,日一剂。嘱患者只
需煎药一次,约20分钟,顿服后温覆取微汗。
二诊:患者自诉经过三次发汗后,头及前胸微有汗出,睡眠时间减少,疲倦、头目不清、前额拘紧等症均有好转,现仍腹胀、急躁,舌边尖红苔薄白,脉沉缓。前方开腠宣阳之功已奏,应守方既进,兼以理气健脾,上方去泽泻、大腹皮,加云苓30g,炒积壳30g。更服4剂,服法如前。
三诊:患者自诉药后周身微汗,嗜睡消失,每日正常睡眠7到8小时,白日亦精神爽慧,下肢已无肿胀,现微感腹胀、便干、舌淡红苔薄白,脉沉。此时腠理已开,水湿已化,阳气已宣,停用大青龙汤,以理气除胀法调理善后。
按:嗜睡证总与阳气有关,《灵枢集注·营卫生会第十八》认为:“故气至阳则卧起而目张,至阴则休止而目暝。”《灵枢·大惑论》又有“皮肤湿,
分肉不解,则行迟;留于阴也久,其气不清则欲暝,故多卧矣”的说法,提出了湿浊困阻、卫气不得行于阳影响睡眠的道理,很是开人思路的。
卫行于阳的部位在皮肤、腠理与分肉之间,本案嗜睡患者体型肥胖,因
肥人多痰,皮腠之间湿浊亦盛,卫气通道涩滞,不得滑利其间,自然“行迟”,久留于阴就容易多卧;平素无汗、皮肤干涩,说明卫气闭郁,其“肥腠理,司开合”的功能失常;湿性下注,阻滞经络,故患者自觉下肢肿胀;不得出而热不得泄,更生烦躁;清阳郁滞,不出上窍,则疲倦、头目不清;脉象沉缓,也是湿邪为病的佐证。因此本案嗜睡非属阳虚,实为腠理闭塞,水湿凝滞,阳郁不宣,正应合了大青龙汤开腠散水、宣通阳气的功能。
同时遵照仲景“附子、术并走皮内”以疗治风湿的旨义,佐炮附子祛湿而振奋阳气;又因“腰以下肿,当利小便”,加泽泻、大腹皮利水消肿。
本案的嗜睡证,从表面看与《伤寒》、《金匮》的原文似乎没有什么关联,但表闭、湿郁、阳遏的病机与39条却是一致的。尤其是卫阳的出入一旦与湿浊相关,无论是身痛,是溢饮,还是嗜睡,“开鬼门”应该是唯一的治法。用大青龙汤发其汗,鬼门一开,水湿即去,卫气伸展,能够正常的循
行于阴阳之间,可以说不醒神而神自清。
大青龙汤的临床运用率不是太高,究其原因,一是恐惧其“汗多亡阳”,
因为本方的发汗力最大;第二点就与辨证思维僵化有关,就是将该方限定于专治外感太阳伤寒证的框框里难以自拔。本案的治疗,虽然数次运用大青龙汤发汗,但是强调微汗即止,这样完全可以避免过汗伤正。同时,从知常达变的角度讲,39条变法辨证思维的意义,比38条更为深邃,临床的价值更为重大。因此阅读大青龙汤证两条,应该更加重视的是39条。可以说只有把39条的道理分析理解透彻了,才对大青龙汤证有真正的理解。
三、太少两感(流行唑脑脊髓膜炎)
庄某,女,8岁,病病历号89966。1965
年3月7日上午初诊。
1965年3月6日夜间,突然发热恶
寒。头痛项强,喷射性呕吐,吐出宿食、痰涏,周身出现紫色瘀斑,神志时清时昧。体温40.1℃,血检:白细胞28700/立方毫米,中性93%,淋巴7%。脑脊液常规检查:浑浊,乳白色,白细胞12000/立方毫米,中性
96%,淋巴4%,糖10mg%,蛋白(++)
初步印象:流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。
中医诊治:头痛项强甚剧,身热、恶寒
无汗心烦。口渴欲饮,饮则呕吐宿食、痰涎,咽喉红痛,周身遍布紫色瘀斑。肢冷,舌质赤,苔薄白,脉浮缓。证属太阳、少阴两感,拟大青龙汤加附子。处方
麻黄(去节,先煎,去上沫)9克 桂枝9克炙甘草9克 光杏仁9克 生石膏45克熟附片6克红枣6克生姜3片(水煎)每隔2小时服1次。
3月8日:服上方二帖后,头痛项强,
发热思寒等症减退,肢冷转温,呕吐亦止体温降至39.5度,但紫斑未消。血检,白细胞15100/立方毫米,中性88%,淋巴12%原方加石膏30克,再服2帖，服法如前。
3月9日:诸症已基本消退,但头仍有
阵发性轻度疼痛。仍用原方,再服一帖。共服药5帖,诸症均消失,神情活泼。[翟冷仙大青龙汤加附子治疗流行性脑脊髓膜炎.上海中医药.1966,(3):98】
医案解要:本案为太阳、少阴两感证。
太阳伤寒兼郁热内闭,复感外邪,故突然发作高热,剧烈呕吐。高热耗伤阳气阴津,很快伤及心肾之阳,故周身血脉通行不利,周身瘀斑,神志昏昧。邪热郁于体内并未外发,故热深则厥深。其神昏为外寒不解,郁热内闭于肺所致,治当辛凉清泄,开宣肺气。若纯用寒凉之品,反凝滞气机,是欲清
而反滞,愈清愈郁,不仅无益,反而易生他症。故发表、清里、回阳并行,急以大青龙汤解表清里,加一味炮附子急救回阳剂后诸症稍轻,但紫斑未消,高热未退,故重用清里之剂,再加石膏30克,共服5帖诸症尽消。