鼻炎(上实下虚,少阴肾失封藏案)

小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章
导读:西医的病种诊断(鼻窦炎 还是 过敏性鼻炎)对中医证型的判断有较为明确的提示作用。鼻窦炎对应中医的“鼻渊”,以胆移热于脑的湿热证为主;过敏性鼻炎对应中医的“鼻轨”,以脾肾虚寒证为主。过敏性鼻炎,症状在鼻肺,病机在脾胃,病根在肝肾。
作者︱老马说中医
华夏中医论坛
患者,男,2019年4月7日晚就诊。
主诉鼻炎。
连续5年都在春季发病一个多月,发病时不停打喷嚏,流鼻涕,流眼泪。
来诊时阵发性流清涕,流涕时鼻塞。
不流涕时如常人。
问:后脑勺、两侧太阳穴、巅顶部、前额处疼否?答:无。
有痰否?答:有痰。
嘴里感觉咸否?答:有点咸。
到此,问诊完毕,晚上时间不便,脉象没有切。

遂处方:
制附子9g(先煎1小时), 黑豆100g ,生龙牡各30g(打碎,同附子先煎),川牛膝9g,北五味子6g,木通6g,猪苓6g,泽泻6g,生丹皮6g,白茯苓6g,生山茱萸15g,熟地15g,砂仁6g(捣碎,后下),肉桂3g(后下)
2剂

次晨询问,回比昨晚好很多,流涕大减。
2剂服完,再随访,已瘥。
后用八味肾气丸加牛膝,五味子,车前子,做丸剂收尾巩固。
按:
那么以本案为例,根源在哪?
临床中一些鼻子的问题,可能会用桂枝汤、小青龙汤解决掉,那么为什么可以用不同的方剂来治疗所谓的同一种病?
同病异治,关键不在于同病,而是在病的差异上,这才是治疗的根源。
比如,用桂枝汤治鼻炎,是因为桂枝汤调和了营卫,扭转了表虚,也就是说这个患者属于体表不密实,营卫不和,那么可以用桂枝汤解决。至于所谓的过敏性鼻炎,只是在身体的一个大循环内出现的附加的小问题,大循环一旦调好了,小循环也只是跟着正常了而已。
再如,小青龙汤怎么治好了鼻炎?
是它化开了肺内的寒饮,同时宣发肺气来治好了鼻炎。
本案是八味肾气丸的简单加减,为什么这么用?
这是根据患者临床表现的舌象,症状,来确定是什么问题,然后根据问题确立治法,再根据确立治法来选择方药。
问诊开始问了头面的问题:太阳、少阳、阳明、厥阴,患者无问题,就是单纯的打喷嚏,流清鼻涕。
舌头的问题,舌红少苔,舌头两腰的位置略往内凹陷,这属于肾精不足,所以看到后立即问他口咸不咸,是否有痰。
这种痰是肾水收压不住,往上泛的清白痰,而口咸对应的是肾水不能收藏。

所以这个病,对应他身体生理病理就是肾水不能收藏,下焦不封藏的问题。
那么对应的处方治疗重点就围绕着:往下收敛,封藏肾。
处方里不单有肾气丸,还加了黑豆、生龙骨、生牡蛎、牛膝、五味子、木通、砂仁。
关于药物剂量的配比权重也是有原因的,首先龙骨、牡蛎:
1.可以收敛人体的水火之气,使之下趋,加强收敛封藏的作用。
2.制约附子的药性,附子大辛大热,通行十二经,如何使其安于下焦,就需要龙骨牡蛎、牛膝之类的牵引,不使它上窜。

黑豆大量作用有二:
1.封藏。举个例子,古代冬季喂马时,为了使其次年毛发亮泽,就在饲料中加入黑豆以加强封藏的作用。
2.制约。同龙牡共同制约附子的药性,而且可以封藏肾水(镇)。
这是加强版的肾气丸,即:加强其阴中求阳的作用,原方阴中求阳用的是山茱萸、熟地,但对于这个病人来说,还不够,因为熟地用多了会滋腻,而黑豆不仅补肾水,而且解肾毒,同时可以封藏。

五味子酸收,主往下收;

砂仁气味芳香,有着醒脾、增加运化的作用,便于熟地、山茱萸药性的运转,同时起到引火归源的作用,某些方面和肉桂同功;

木通,从字面理解,它有四通八达的作用,而传统药性上只认为木通是作用于下焦,清利湿热的,其实不然。一般组方用药强调君、臣、佐、使,这个“使”就起到沟通、传导、承上启下的作用,这里用木通就可以让整个方子通达、传导的通畅。

另外有一点,为什么下面的问题,表现为鼻子不通、流泪?
内经有载:上实下虚,泣涕俱出。
如果不理解这句话,治疗仅局限于宣通上焦,宣肺气温化水饮之类的,虽能取效于一时,却无法除根。

这例要分享的是,治病不要局限于古今病名,时刻保持清醒客观的来诊病。
通过客观地搜集四诊资料,来发现问题,找到根源,再渐次确立治法、方药。
如果某一环节出了问题,那么治疗效果就会打问号,或效或不效。
如果这整个过程一气呵成,流畅贯通,那么患者也会好的比较快。

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