讲座总结丨妇科杂病的辨证施治原创 屈福生
讲座总结丨妇科杂病的辨证施治
原创 屈福生 基层医界 2018-10-30
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授课老师：屈福生
十八岁行医至今，一生酷爱医学，多年来在各种杂志发表医学论文数十篇，屡次获奖。
现供职于广东美林湖社区广博医院。
第二讲 妇科常见疾病
第二讲分四节讲
第一节：月经常见疾病；
第二节：妊娠常见疾病；
第三节：产后常见疾病；
第四节：妇科杂病。
第四节 妇科杂病
凡不属于月经、胎、产范围的妇科病称为妇科杂病。
这一节仅就常见妇科疾病作介绍：
1.盆腔炎；
2.子宫脱垂；
3.癥瘕；
4.不孕症等。
一、盆腔炎
盆腔炎的症状，远在古代就有记载，曾散载于各中医妇科门类中。有的在调经门，有的在带下门，有的在崩漏门，或癥瘕门等。
根据祖国医学的基本原则和辩证施治，在治疗上，不限于盆腔的局部症状，而是从整体综合分析治疗。
病因病机
1.肝大怒伤肝，肝郁花火，肝主藏血，肝热则血沸，血热忘行，故经量多，有血块，肝经循阴器络少腹，故少腹疼痛。
2.脾饮食失调，或优思所伤，使脾运化失调，水湿停滞，郁久化火，而致湿热内藴，但有阳气不足者，不可化热，而成寒证。
辨证施治
1.湿热下注（急性盆腔炎或亚急性）
主证：中度发热，口干苦，头晕，倦怠，食少，胸闷，少腹刺痛，带多，黄稠有味，尿黄灼热，便干，舌质红，苔厚腻，脉弦滑稍数。
治法：清热利湿，凉血解毒。
方药：八正散与大黄牡丹皮汤加减。
瞿麦12克，扁蓄12克，滑石12克，大黄3~6克，牡丹皮10克，炒栀子10克，败酱草15克，金银花15克，蒲公英15克，川楝子10克，车前子10克（纱布包）。
方药中瞿麦、扁蓄、滑石、车前子清热利湿，大黄通腑泻热，丹皮清热凉血，炒栀子清三焦之热，金银花、蒲公英、败酱草清热解毒，川楝子和肝调气止痛。
加减：胸闷食少加焦山楂、神曲等。
2.湿热郁毒（盆腔脓肿）
主证：除（1）上述诸症外，伴有高热，头晕痛，腹剧痛，拒按等证。
治法：同上。
方药：同上。
但要加大这几个药量，金银花、蒲公英、败酱草改为30克。
另加犀黄丸或醒消丸3克，吞服。
加减：渗湿、润便、排脓可加薏米仁、瓜蒌仁。腹痛加桃仁、或赤芍活血化瘀。
3.肝郁湿热（慢性盆腔炎）
主证：少腹一侧或两侧胀疼，腰疼沉重感，白带量多，白黏或黄，纳差，便干或尿黄，舌质红，苔薄腻，或舌正常，苔薄黄，脉弦滑。
治法：清热利湿，理气解毒。
方药：八正散加减。
瞿麦12克，萆薢12克，赤芍10克，元胡10克，川楝子10克，蒲公英15克，败酱草18克，夏枯草10克，冬瓜子24克，车前子10克（纱布包）。
方药中瞿麦、萆薢、车前子清热利湿，赤芍、元胡、川楝子理气化瘀止痛，蒲公英、败酱草清热解毒，冬瓜子利湿，夏枯草有清肝热、软坚之功。
加减：腰痛加黄柏、龟板（鳖甲）。白带多加柴胡、芥穗、薏米等。
4.血虚寒湿（慢性盆腔炎）
主证：少腹一侧或两侧隐疼发凉，喜按喜暖，腰痠疼，白带量多，质稀色白，便溏或正常，尿清长，舌淡苔薄白，脉细缓。
治法：养血理气，散寒祛湿。
方药：四物汤加橘核丸加减。
当归10克，川芎6克，白芍10克，熟地12克，木香3克，香附子10克，橘核10克，荔枝核10克，小茴香10克，葫芦巴10克，白术10克。
方药中四物汤养血，木香、香附子、橘核、荔枝核理气散寒止痛，小茴香、葫芦巴温暖下焦，白术健脾燥湿。
加减：如果无腹痛，仅有带下，其质清稀，属寒湿内阻，可用浣带汤治疗。
方药：浣带汤。
党参10克，山药15克，苍术10克，白术10克，白芍10克，柴胡3克，芥穗6克，陈皮6克，车前子10克（纱布包），甘草6克。
方药中党参、山药、甘草补脾益气，二术健脾燥湿，白芍、柴胡、陈皮疏肝解郁，理气升阳；车前子利水除湿，芥穗入血分，祛风胜湿。
5.阴虚内热（结核性盆腔炎）
一般在未婚或原发不孕的妇女较为多见（辨证时应该多注意详细了解），症状是月经紊乱，初期经量偏多，经期延长，或不规则出血，以后则月经量少，甚至闭经，少腹胀痛，有下坠感，有低热，常伴有其它器官的结核病（应该注意病史）。
主证：低热，手足心热，经闭或尽量少，小腹胀痛，纳少，大便时溏时干，尿黄，舌红少苔，脉细数。
治法：益阴清热，软坚化瘀。
方药：经验方。
生地12克，白芍10克，川楝子10克，昆布12克，海藻12克，山慈菇12克（或夏枯草12克）、山楂10克，丹参10克（或五灵脂10克）、地骨皮10克、益母草10克。
方药中生地、白芍、地骨皮酸肝化阴，收敛肝气退虚热，川楝子理气止痛，昆布、海藻、山慈菇（夏枯草）软坚清热，山楂、丹参、益母草去瘀生新。
二、子宫脱垂
子宫脱垂是指子宫由正常位置沿阴道下降，常发生于体虚，劳动妇女，以产后为多见。
临床辨证主要以气虚为主。
脱出程度：分为三度
一度指子宫位置下降，但在阴道内。
二度指子宫颈及部分子宫体露出阴道口外。
三度指子宫完全脱出阴道口外。
病因病机
本病主要因为气虚引起，素体虚弱，中气不足，或产后劳动过早，或分娩时用力过度，或生育过多，或便秘努责，损伤胞络，失于固摄，均可导致气虚下陷，无力系胞，以致子宫脱出。
辨证施治
气虚
主证：阴道有物下坠到阴道口，或脱出阴道口外，大者如鸡卵，自觉小腹下坠，倦怠无力，心悸气短，尿频，白带量多，舌质淡，苔薄白，脉虚细。
治法：补气升陷。
方药：补中益气汤加减。
黄芪15~30克，党参10~15克，白术10克，当归10克，升麻6克，柴胡6克，川断10克，桑寄生15克。
方药中黄芪、党参（剂量稍大）白术补中益气，当归养血活血，升麻、柴胡升提阳气，川断、寄生固摄肾气。
加减：阴部湿痒加车前子10克（布包），黄柏6克，或白藓皮10~15克。白带多加龙骨、牡蛎，或乌贼骨等固涩药。
严重者可以外带子宫托，配合治疗更好。
另外如果子宫脱出后，糜烂型的处理。
因摩擦损伤，而出现溃烂，流黄水，局部肿痛，发热，口渴，尿赤疼痛，重者先清湿热，可用龙胆泻肝汤加减。待红肿溃烂痊愈后，再以补气提升法治疗。
三、癥瘕（相当于西医子宫肌瘤）
癥瘕是指女性生殖系统内气血瘀积，痰湿凝滞形成肿块的一种疾患。
前人对癥瘕生于胞宫者称为“石瘕”。相当于西医的子宫肌瘤。
生于胞脉者（指输卵管、卵巢）称为“肠蕈（xun）”。与西医的卵巢囊肿或输卵管积水相似。
病因病机
本病多由情志失调，忧思过度，引起肝脾不和，致使冲任功能紊乱，气血瘀积，或痰湿凝滞，郁久形成癥瘕。
辨证施治
1.血瘀凝聚（子宫肌瘤）
主证：子宫逐渐增大，叫坚硬，多于下腹触及肿块，一般无触痛（要点），月经周期规律，然经量多有块，腹痛，经期延长，不孕，或白带多，舌质如常，或舌边紫，脉细弦。
治法：活血化瘀，消坚散结。
方药：桂枝茯苓丸加减。
桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，赤芍10克，鳖甲12克（打碎，先煎30分钟）。
方药中桂枝辛温通阳，有行气活血化瘀之力，茯苓淡渗益脾，赤芍、丹皮、桃仁活血化瘀，鳖甲软坚散结。
2.冲任失调（子宫肌瘤）
主证：子宫逐渐增大，B超辅助确诊子宫肌瘤）。月经量多，甚则贫血，或带经日较长，或有带下，腰疼，身倦乏力，头晕，心慌，五心烦热，脉缓或细弱。
治法：调补冲任，养血清热。
方药：芩连四物汤加减。
当归10克，炒白芍10克，川芎3克，熟地12克，黄芩10克，马尾莲10克。
加减：出血多减去川芎。加牡蛎30克，侧柏炭10克，乌贼骨12克，阿胶15克（溶化）。
阴虚烦热去熟地。加生地12克，元参10克，麦冬10克，旱莲草10克，女贞子10克。
脾虚加山药15克，莲子肉10克。
肾虚加续断12克，菟丝子10克。
方药中四物汤养血调补冲任，芩连清血热，牡蛎、乌贼骨收涩止血固冲，侧柏炭、阿胶清热止血，元参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热，山药、莲肉平补脾胃，续断、菟丝子补肾安冲。
治疗注意事项：如果体查有手术适应证，最好选择手术治疗，不可盲目治疗，以免耽误病情。
子宫肌瘤手术的适应证如下：
1.子宫如孕十周大小。
2.拟妊娠，子宫肌瘤直径大于4厘米。
3.肌瘤短期内生长迅速，不能除外有恶变。
4.宫颈部位的肌瘤。
5.有不适症状，影响患者的生活，如贫血、尿频、腹胀等等。
3.痰湿凝滞（卵巢囊肿或输卵管积水）
主证：腹部肿块多由下腹一侧逐渐增大，常呈球形，不硬，囊性感，常可移动，无触疼，肿块大小不一，月经一般正常，舌润苔薄，脉沉弦。
治法：软坚化瘀，去痰利湿。
方药：经验方。
昆布12克，海藻12克，山慈菇12克，白芷3克，芥穗5克，赤芍10克，乳香3~6克，没药3~6克，生鳖甲12克（打碎，先煎30分钟），车前子10克（纱布包）。
方药中昆布、海藻、山慈菇、鳖甲软坚散结，赤芍、乳香、没药活血化瘀，白芷、芥穗、车前子去痰湿。
作者：屈福生；编辑：刘清华