马老师会诊胎漏验案 -- 马氏妇科

董慧慧

会诊一：2019年12月16日。杨某，28岁。因“停经66天，阴道出血1周住院治疗未愈”就诊。

患者于2019年12月5日入院，入院后予黄体酮针20mgqd、芬吗通片早红黄晚红黄、地屈孕酮片10mg tid、维生素E丸0.1bid、叶酸片0.4mg bid、硫酸羟氯喹片0.2gqd、醋酸泼尼松片5mgbid、环孢素胶囊50mg q8h、多糖铁复合物胶囊150mgqd、维生素C片0.1tid、达肝素钠针5000u qd、阿司匹林肠溶片100mgqod。12月15日：间苯三酚针120mgqd。12月23日：头孢呋辛钠1.5q12h。2019-12-06 血红蛋白 99g/L↓。2019-12-16性激素选项：人绒毛膜促性腺激素80763.0mIU/ml，雌二醇3223pmol/L，孕酮 107.300nmol/L。2019-12-23性激素选项：人绒毛膜促性腺激素84188.0mIU/ml，雌二醇3427pmol/L，孕酮 105.90nmol/L。2019年12月23日B超：宫内早孕（约10^－周），宫腔内可见妊娠囊回声，大小37mm×29mm×42mm，囊内可见胎儿回声，头臀长31mm，胎心搏动规则。宫腔内妊娠囊周围可见31mm×21mm×30mm液性暗区，内透声差，左侧附件区可见一个囊性暗区，大小约19mm×13mm，形态尚规则，壁稍毛,内透声好。左子宫动脉峰值流速：94cm/s，RI：0.86，S/D：7.33。右子宫动脉峰值流速：82cm/s，RI：0.83，S/D：5.79。2019年12月27日B超：宫内早孕（约10^＋周），宫腔内可见妊娠囊回声，大小44mm×32mm×40mm，囊内可见胎儿回声，头臀长39mm，胎心搏动规则。宫腔内妊娠囊周围可见31mm×18mm×38mm液暗区，内透声差。左侧附件区可见一个囊性暗区,大小约19mm×16mm，形态尚规则，壁稍毛，内透声好。2020-01-03血红蛋白 91g/L↓。

现患者停经66天，1周前开始阴道出血，量中等，色暗红，伴有血凝块，下腹偶有隐痛不适，偶感腰酸，12月14日阴道出血量多，同月经量，色鲜红，左下腹隐痛，胃纳可，夜寐浅，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

中医诊断：胎漏。

治法：益气清热，凉血止血。

方药：太子参20g  苎麻根30g  旱莲草30g  生白芍20g  黄芩炭10g  阿胶（烊冲）10g  糯稻根15g  玉米须30g  仙鹤草20g  侧柏10g，3剂

会诊二：2019年12月19日。阴道出血较前减少，时有时无，色极淡，左下腹隐痛减轻，胃纳可，夜寐安，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

方药：中药守上方，太子参改为30g，糯稻根改为30g，玉米须改为45g，加竹茹12g，4剂。

会诊三：2019年12月27日。阴道出血较前略增，时有时无，色淡红，左少腹隐痛，宫腔积液31mm×18mm×38mm。胃纳可，夜寐安，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

方药：太子参15g  苎麻根30g  莲蓬10g  阿胶（烊冲）10g  玉米须30g  旱莲草30g  仙鹤草20g   糯稻根30g  侧柏10g  银戒指（代水）1枚  荆芥炭10g ，4剂。

会诊四：2020年1月2日。阴道出血量多，色淡，左少腹隐痛。胃纳可，夜寐安，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

方药：红参（调冲）10g  白术10g  扁豆20g  仙鹤草30g  荆芥炭10g  艾炭6g  阿胶（烊冲）10g  炒白芍20g  莲蓬10g，4剂。

会诊五：2020年1月6日。阴道出血时有时无，量少。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

方药：十三太保方，3剂。

当归5g  川芎5g  厚朴3g  艾叶3g  黄芪3g  荆芥3g  川贝母5g  菟丝子3g  炒枳壳2g  羌活2g  甘草3g  炒白芍6g。

会诊六：2020年1月10日。1月8日阴道出血止，后又见少许出血，左少腹隐痛，宫腔积液消失。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

方药：十三太保方加味。

当归5g  川芎5g  厚朴3g  艾叶3g  黄芪3g  荆芥3g  川贝母5g  菟丝子3g  炒枳壳2g  羌活2g  甘草3g  炒白芍6g  苎麻根30g，3剂。

会诊七：2020年1月13日。阴道出血净，无腹痛，纳便正常，舌脉如上。

方药：中药守上方。

当归5g  川芎5g  厚朴3g  艾叶3g  黄芪3g  荆芥3g  川贝母5g  菟丝子3g  炒枳壳2g  羌活2g  甘草3g  炒白芍6g  苎麻根45g，4剂。

按语：孕妇素体阳盛，邪热内盛，热扰冲任，迫血妄行，故阴道下血而色鲜红，夹血块，下腹隐痛，固有瘀血阻滞；热扰心神，故寐浅。方中苎麻根、侧柏叶、黄芩炭清热解毒、凉血止血安胎；旱莲餐滋补肝肾、凉血止血；白芍清热凉血、活血散瘀；糯稻根养阴除热；玉米须清热解暑止血；太子参健脾益气；肾草补益肝肾；阿胶养血止血安胎。全方有清热凉血，止血安胎之效。二诊时阴道出血少，下腹痛减，加竹茹增强清热凉血之功，南瓜蒂主治胎气不固，胎动漏红，对妊娠腹痛也有一定疗效。三诊阴道出血略增，b超提示宫腔积液，加用莲蓬、荆芥炭消瘀止血。《本草纲目》中记载，银具有“安五脏，定心神，止惊悸，除邪气”的功效，故用药引银戒指代水，抗菌消炎，使药物到达病灶。四诊出血量渐少。十三太保方出《增补内经拾遗方论》，原名无忧散。功效调和气血，安胎助产。主治孕妇气血不调引起的胎动不安。方中川芎、当归、白芍养血活血，黄芪补气举胎，羌活、荆芥生举元气；艾叶暖宫，有散寒止痛、温经止血，安胎之功，川贝利肺气消痰，菟丝子益精固胎，厚朴枳壳宽胸理气，消除腹满胀痛，甘草和中缓急，能缓解子宫肌痉挛而止腹痛，又能调和诸药。多次服药后现患者阴道出血净，无腹痛，宫腔积液消失。