服用新型口服抗凝药想拔牙又怕出血？一种漱口水能保驾护航
俗话说，牙疼不是病，疼起来真要命。普通人，分分钟钟去拔牙。可服用新型口服抗凝药的患者却没这么干脆，选择忍着，因为怕出血。2021年5月，比利时和瑞典学者发表在《PLoS Med》的EXTRACT-NOAC随机临床研究，或为这部分患者提供了一种安全简便的减少出血的方法，一种漱口水能保驾护航。
抗凝患者拔牙，口腔出血是常见并发症，发生率可能高达25%。一项关于拔牙后出血风险的荟萃分析指出，这些患者的出血风险是未服用抗凝药物患者的3倍。出血往往导致患者需再次咨询牙医或口腔颌面外科医生，可能需要再次进行干预。这些计划外的牙科诊所或医院就诊增加了医疗费用。此外，如果抗凝治疗中断，原来的出血风险可能转变成为血栓事件风险。
尽管使用直接或非维生素K口服抗凝药（DOACs或NOACs）的患者数量正在增加，但关于如何预防和管理这部分患者拔牙的出血问题，数据有限。此外，临床试验的证据表明，某些NOAC方案可能增加黏膜出血风险。指南建议在NOAC处于谷浓度时进行拔牙，可在拔牙当日早晨不服用NOAC来实现。近期的一项前瞻性先导研究中，尽管与非抗凝患者相比，有迹象显示该策略会有过多延迟出血，但这种策略似乎仍是安全的。基于这些初步发现，研究者设计了本项临床试验。
氨甲环酸（TXA）是一种很好的口腔手术局部应用止血药，全身吸收较低。既往研究表明，维生素K拮抗剂治疗患者拔牙后使用TXA漱口水，可以有效减少出血，但未见关于NOAC治疗患者使用TXA漱口水的研究。
发表在《PLoS Med》的本项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究（EXTRACT-NOAC），探究了10% TXA漱口水能否减少NOACs治疗患者拔牙后出血。
患者随机分配到10% TXA组或安慰剂漱口水组中，并要求在拔牙前使用漱口水一次，拔牙后每日3次，为期3日。主要结局为拔牙后第7天内出现任何口腔出血的患者人数。次要结局包括围手术期、早期和延迟出血，安全结局包括所有血栓性事件。
首位患者于2018年2月9日随机分组，最后一位患者于2020年3月12日随机分组。
随机分组的222名患者中，218名患者纳入完整分析数据集，其中106名患者为TXA组（74.8%（±8.8）岁；81名男性），112名患者为安慰剂组（72.7%（±10.7）岁；64名男性）。
TXA组28名患者（26.4%）和安慰剂组32名患者（28.6%）拔牙后出现出血（相对风险，0.92；95%置信区间[CI]，0.60～1.42；P=0.72）。
TXA组出血46例，安慰剂组出血85例（比率，0.57；95%CI，0.31～1.05；P=0.07）。
TXA不能降低围手术期出血率（出血评分4±1.78 vs 4±1.82，P=0.80）和早期出血率（比率，0.76；95%CI，0.42～1.37）。
TXA组延迟出血（比率，0.32；95%CI，0.12～0.89）和拔多颗牙后出血（比率，0.40；95%CI，0.20～0.78）较低。
安慰剂组1名患者在准备拔牙中断NOAC治疗时，出现短暂性脑缺血发作。
研究的两个局限性在于，在无效分析后过早中断试验，以及基于随访期间自我报告的信息评估患者的依从性。
因此， NOACs治疗的患者拔牙，与安慰剂相比，TXA或不能降低围手术期或术后早期口腔出血的发生率。TXA似乎可以减少延迟出血，如果拔除多颗牙齿，术后口腔出血减少。
据研究者所知，这是首项评估TXA减少NOACs治疗患者拔牙后出血效果的随机双盲临床试验。当前试验的结果为NOACs治疗患者拔牙的最佳抗凝和止血管理提供了新的临床数据。
对比TXA漱口水和安慰剂发现，口腔出血患者的数量没有减少。TXA不能降低围手术期出血或拔牙后早期出血的发生率，但可以减少延迟出血和多次拔牙后出血。使用TXA也减少了患者在拔牙后的非计划就医（主要与出血相关）（减少59%）。
该研究结果证实，NOACs治疗的患者拔牙，口腔出血的发生率很高，超过1/4的患者报告出血。此外，半数出血患者报告多次口腔出血事件。在TXA组中，没有患者出现4次或以上出血，而安慰剂组中有10人报告。因此，TXA组复发性出血患者较少。
该研究显示，每组有2名患者在使用漱口水后发生过敏反应，但没有患者使用TXA后出现血栓并发症，强调了TXA的耐受性和安全性良好。此外，更重要的是，TXA漱口水的可负担性很好，在市面上易于获得，因此在临床实践中容易实施。
总之，10%TXA漱口水不能减少拔牙后口腔出血的患者数量，也不能减少围手术期出血或拔牙后早期出血的患者数量。但TXA似乎可以减少延迟出血和多次拔牙后出血。后续研究可探究高风险人群使用TXA的潜在获益。
（选题审校：门鹏 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
PLoS Med. 2021 May 3;18(5):e1003601.
Tranexamic acid and bleeding in patients treated with non-vitamin K oral anticoagulants undergoing dental extraction: The EXTRACT-NOAC randomized clinical trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33939696/