颈部检查

颈部检查应在平静，自然的状态下进行。受检者取坐位或仰卧位，充分暴露颈部和肩部。检查时医生应该手法轻柔，疑有颈椎疾病时更应注意。检查方法以视诊、触诊和听诊为主。检查内容包括颈部外形与活动、颈部血管、甲状腺和气管

一、颈部外形与活动情况
  (一)颈部的外形与分区
   正常人颈部直立时两侧对称。矮胖者较粗短瘦长者较细长。男性甲状腺软骨较突出,形
成喉头结节,女性则平坦。转头时可见胸锁乳突肌突起。正常人静坐时,颈部血管不显露。为
了便于明确标记颈部病变的位置,根据解剖特点,人为地将颈部每侧划分为两个三角区,即颈前三角和颈后三角。

颈前三角:为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。
  颈后三角:为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。
 (二)颈部的姿势与运动
正常人坐位时颈部直立,屈伸转动自如。如被检者头部不能抬起,主要见于严重消耗性疾
病的晚期,也可见于重症肌无力进行性肌萎缩等头部向一侧偏斜称为斜颈( torticollis)见于
颈肌外伤、瘢痕收缩,也见于先天性斜颈或颈肌挛缩。
颈部活动受限并伴有疼痛,可见于颈肌扭伤、软组织炎症、颈椎结核或肿瘤等。颈部强直
为脑膜受刺激的特征表现之一,见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
 (三)颈部包块
   颈部一侧有包块则表现为左右不对称。导致颈部包块的原因很多,应根据包块的性状、发
生和增长的特点及全身情况来判断。检查时应注意包块的部位、数目、大小、质地、活动度、有无粘连和压痛等。若为局部淋巴结肿大,质地不硬,有轻度压痛,多为非特异性淋巴结炎;若为
全身性、无痛性淋巴结肿大,质地较硬,多考虑血液系统的疾病或恶性肿瘤的淋巴结转移;若包
块有弹性又无全身症状,则多考虑囊肿的可能。

二、颈部血管

(一)颈静脉
   颈静脉充盈的程度可反映颈静脉压的水平正常人坐位或立位时,颈静脉常不显露,去枕平卧时可见充盈。被检者取30°半卧位时颈静脉充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。被检者坐位时可见颈静脉明显充盈或平卧时颈静脉充盈的水平超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3,称为颈静脉怒张,提示静脉压异常增高,见于右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎或上腔静脉阻塞综合征。
判断颈静脉压水平高低的简便方法是:观察被检者的颈静脉最高充盈点距胸骨角的垂直距离。正常颈静脉最高充盈点距胸骨角的垂直距离小于4cm,大于此值则为静脉压增高。正常人看不到颈静脉搏动,当三尖瓣关闭不全伴有颈静脉怒张时可看到柔和、范围弥散的颈静脉收缩期搏动,但触诊时无搏动感,此点是与颈动脉搏动主要的区别点。
(二)颈动脉
   正常人在安静状态下不易看到颈动脉搏动只有在剧烈活动后才可看到微弱的波动,但触诊时搏动明显有力,为膨胀性。若在安静状态下见到颈动脉明显搏动,则多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进或严重贫血。
(三)颈部血管杂音
   若在颈部两侧大血管处听到收缩期杂音,多见于大动脉炎、动脉硬化所致的颈动脉狭窄或椎动脉狭窄。若在锁骨上窝处听到杂音,多为锁骨下动脉狭窄;而在右锁骨上窝处听到连续性“营营”样杂音,则考虑为颈静脉流入上腔静脉口径较宽的球部时产生,此杂音为生理性,用手指压迫颈静脉后即可消失。

三、甲状腺

甲状腺位于甲状腺软骨下方和两侧，正常情况下光滑柔软，看不见亦不易接触。若能看见甲状腺轮廓或出触到甲状腺，则为甲状腺肿大，做吞咽动作时刻随呼吸上下移动，以此可与其他肿块进行鉴别

(一)甲状腺检查方法

甲状腺的检查方法有视诊、触诊和听诊，其中以触诊最为重要。检查时应注意其大小、质地、是否对称、表面是否光滑、有无结节、压痛和震颤，与周围组织有无黏连，听诊有无杂音

1.视诊  观察甲状腺的大小和对称性。主持人甲状腺多不明显，女性在青春期发育可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作上下移动。若不易辨别,可嘱受检者两手抱于枕后,头后仰,再进行观察则较明显。
  2.触诊触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓肿大的程度和性质。检查时应注意甲状腺峡部和侧叶的触诊。检查的动作宜轻柔,以防过于重压引起被检者出现疼痛、咳嗽、憋气等感觉。触诊的方法有前面触诊和后面触诊两种方法。
   (1)前面触诊:受检者取坐位或仰卧位,医生站于受检者前面。检查峡部时,医生用双手拇指从胸骨上切迹向上触摸,嘱受检者做吞咽动作,注意有无增厚和肿块;检查右侧叶时,医生右手拇指轻推环状软骨及气管向右侧,左手示指、中指在右侧胸锁乳突肌后缘,向前推挤甲状腺侧叶,拇指放置在右侧胸锁乳突肌前缘,使该侧甲状腺侧叶在此三指间,以拇指滑动触摸来确定甲状腺状态,配合咽动作,重复检查;用同样方法检查左侧叶
   (2)后面触诊:受检者取坐位,颈部放松,头微前屈。医生两手拇指分别置于病人颈后,两手示指、中指置于环状软骨下气管两侧,分别触诊甲状腺峡部及左、右叶。检查峡部时,医生用两手示指从胸骨上切迹向上触摸,嘱受检者做吞咽动作,注意有无增厚和肿块;检查右叶时,受检者头略向右转,右手拇指置于右侧胸锁乳突肌后缘向前轻推,示指、中指触摸右叶;左手示指、中指向右侧推移甲状腺,以便于右叶的检查,配合吞咽动作,重复检查。用同样的方法检查左侧

3.听诊  甲状腺肿大时，将钟型听诊器放在肿大的甲状腺上，若听到低调连续性的血管杂音，则是甲状腺腺体增生，血管增多增粗、血流增速的结果，对诊断甲状腺功能亢进很有意义

(二)甲状腺肿大的原因及临床特点

1.甲状腺功能亢进  甲状腺弥漫性肿大，两侧可对称或不对称，质地柔软，触诊有震颤，听诊有血管杂音

2.单纯性甲状腺肿甲状腺肿大显著,多呈弥漫性,亦可为结节性,质地柔软,无压痛,病程长,无甲状腺功能亢进征。肿大的甲状腺可压迫气管、食管,可延伸到胸骨后。
  3.结节性甲状腺肿肿大的甲状腺腺体不对称,有结节、不光滑、质硬、无震颤及血管杂音。
  4.甲状腺腺瘤生长缓慢,单发,质地韧,呈圆形或椭圆形,无压迫症状。
  5.甲状腺癌不规则结节状,质地坚硬,活动度差,常伴有颈淋巴结肿大声音嘶哑。因发展较慢,体积有时不大,易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。
  6.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)腺体呈弥漫性或结节性肿大,表面光滑,质地似橡胶,压痛,甲状腺功能低下。甲状腺炎时,肿大的炎性腺体可向后方推移颈总动脉,因而在腺体后缘可以触到颈总动脉搏动;而甲状腺癌多将颈总动脉包绕在癌组织内,触诊时摸不到颈总动脉搏动,借此二者可鉴别。

四、气管
  正常人气管位于颈前正中部,检查时注意气管有无移位。多采用触诊法进行检查。
   1.气管检查方法检查时被检者取舒适坐位或仰卧位,使颈部处于自然伸直状态。医生面对被检者,将示指与环指分别置于左右两侧的胸锁关节上,以中指在胸骨上窝进行触诊,摸到气管后,将中指放在气管前正中,观察中指是否位于示指与环指中间,若两侧距离不等,提示气管移位。也可以将中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙,根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
   2.检查气管的临床意义根据气管的偏移方向判断病变的性质。大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧;肺不张、肺纤维化、胸膜粘连肥厚将气管拉向患侧。主动脉弓动脉瘤时,由于心脏收缩时瘤体膨大,挤压其下方的左主支气管,随心脏搏动可以触到气管的向下曳动,称气管牵曳征