超经典总结：他汀类药物之间的区别，及与其他降脂药物联合用药方案！
作者：高丽丽
来源：药评中心
他汀类药物为HMG-CoA还原酶抑制剂，具有降脂、稳定粥样斑块、延缓斑块进展、保护血管内皮细胞等作用，广泛用于 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中/短暂脑缺血发作、动脉粥样硬化性主动脉疾病及外周动脉疾病）等的预防与治疗。
一、他汀类药物之间区别
他汀类药物包括：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。
1.糖尿病风险
他汀类药物可引发糖尿病，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。
不同他汀类药物致糖尿病风险不同。有研究发现，匹伐他汀致糖尿病风险较低。
2.降尿酸作用
阿托伐他汀可通过促进肾脏尿酸排泄而降低血尿酸水平，合并高尿酸血症（HUA）的冠心病二级预防可优先使用，也优先选用于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA者。
3.服药时间
他汀类药物服药时间，一要考虑半衰期，二要考虑食物影响，三要考虑不良反应。
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的半衰期较长，可在一天内任何时间服用。普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀的半衰期较短，通常晚上服用。
洛伐他汀、匹伐他汀比较特殊，详见下表。
亲脂性他汀类药物如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，易透过血脑屏障，而引起中枢神经系统兴奋，可致头痛、失眠、抑郁等，进而致睡眠障碍，从而影响夜间入睡。
睡眠障碍者：
可选用亲水性的普伐他汀、瑞舒伐他汀。
也可选用水脂双溶性氟伐他汀缓释制剂，早上服用，对睡眠影响较小。
若选择亲脂性的阿托伐他汀、匹伐他汀，建议早上服用，以减少对夜间睡眠的不利影响。
二、他汀类药物与其他降脂药物的联合
降脂药物可分为主要降低胆固醇的药物、主要降低甘油三酯的药物。
降胆固醇药物包括抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布、抑制LDL受体降解的PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂、胆酸螯合剂、抗氧化剂普罗布考、抑制肝脏分泌VLDL的微粒体TG转移蛋白（MTP）抑制剂（如洛美他派）、抑制VLDL载脂蛋白生成的Apo B100反义核苷酸（如米泊美生）。
降甘油三酯的药物包括贝特类药物、烟酸类药物、高纯度鱼油制剂。
那么，他汀类药物如何与其他降脂药物联用呢？
|
分类 |
药物 |
|
|
低强度（LDL-C降低幅度 ≤30%） |
单药治疗 |
辛伐他汀10mg |
|
普伐他汀10-20mg |
||
|
洛伐他汀10-20mg |
||
|
氟伐他汀20-40mg |
||
|
匹伐他汀1 mg |
||
|
依折麦布10mg |
||
|
中等强度（LDL-C降低幅度30-49%） |
单药治疗 |
普伐他汀40mg |
|
辛伐他汀20-40mg |
||
|
洛伐他汀40mg |
||
|
氟伐他汀80mg |
||
|
阿托伐他汀10-20mg |
||
|
瑞舒伐他汀5-10mg |
||
|
匹伐他汀2-4mg |
||
|
联合治疗 |
辛伐他汀10mg+依折麦布 |
|
|
普伐他汀20mg+依折麦布 |
||
|
洛伐他汀20mg+依折麦布 |
||
|
氟伐他汀40mg+依折麦布 |
||
|
匹伐他汀1mg+依折麦布 |
||
|
高强度（LDL-C 降低幅度50-60%） |
单药治疗 |
阿托伐他汀40-80mg（注意80mg国人经验不足，需谨慎使用） |
|
瑞舒伐他汀20mg |
||
|
PCSK9抑制剂 |
||
|
联合治疗 |
辛伐他汀20-40mg+依折麦布 |
|
|
普伐他汀40mg+依折麦布 |
||
|
洛伐他汀40mg+依折麦布 |
||
|
氟伐他汀80mg+依折麦布 |
||
|
匹伐他汀2-4mg+依折麦布 |
||
|
阿托伐他汀10-20mg+依折麦布 |
||
|
瑞舒伐他汀5-10mg+依折麦布 |
||
|
超高强度（LDL-C降低幅度>60%） |
联合治疗 |
阿托伐他汀40-80mg+依折麦布 |
|
瑞舒伐他汀20mg+依折麦布 |
||
|
中等剂量他汀类药物+PCSK9抑制剂 |
||
|
依折麦布+PCSK9抑制剂 |
||
|
高强度他汀类药物+PCSK9 抑制剂（LDL-C水平降幅约75%） |
||
|
高强度他汀类药物+依折麦布+PCSK9 抑制剂（LDL-C水平降幅约85%） |
1.他汀与降胆固醇药物联用
《中国心血管病一级预防指南》（2020年）：
推荐降胆固醇药物的顺序首先是中等强度他汀类药物治疗，若LDL-C不达标可联合依折麦布治疗；
对LDL-C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危险因素（包括高血压、吸烟、早发冠心病家族史及肥胖）的高危者，中等强度他汀类药物治疗联合依折麦布不能达标者，可考虑他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗。
《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（2020年）：
预计他汀类药物联合依折麦布治疗可达标（<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%）者，建议他汀类药物联合依折麦布；
对预计不达标者，建议他汀类药物联合PCSK9抑制剂；对他汀类药物联合依折麦布治疗4-6周后LDL-C仍不达标者，建议联合PCSK9抑制剂。
《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》（2020年）：
Lp（a）水平升高[≥30mg/dl] 且LDL-C水平≥1.8mmol/L者，已规律使用他汀类仍未达标，可优先联用PCSK9抑制剂治疗。
2.他汀与降甘油三酯药物联用
《血脂异常基层合理用药指南》（2021年）：
他汀类药物联合非诺贝特适于混合型高脂血症者，尤其是糖尿病和代谢综合征伴血脂异常者。
《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》（2020年）：
血清TG≥1.7mmol/L时，首选他汀类药物使LDL-C达标。若LDL-C已达标，TG水平仍轻、中度升高[2.3-5.6mmol/L]，可在他汀类药物基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等，使非-HDL-C达标。
TG水平严重升高者，即空腹TG≥5.6mmol/L，为降低急性胰腺炎风险，应把TG作为主要干预目标，可首选贝特类药物。TG降低至<5.6mmol/L后，若心血管病危险分层为中危以上，可考虑加用他汀类药物，此时他汀类药物的初始剂量应减半，1-3月后复查血脂水平、肝酶和肌酸激酶，并根据治疗反应调整治疗方案。
1中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-947
2冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):1-130
3血脂异常基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):406-414
4选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识(2015)[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):394-397
5血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):417-420
6他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-893
7血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,2015,54(5):467-474
8童荣生等.药物比较与临床合理选择-心血管疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2013:353-358
9陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:494-497
10李大魁等.药学综合知识与技能[M].北京:中国医药科技出版社,2013:138
11林阳.血脂异常用药咨询标准化手册[M].北京:人民卫生出版社,2016:15,24,27,40-54,70-71
12中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13
13中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):236-240
14史玲等.继发性血糖升高的原因（三）：药物导致的血糖水平升高[J].中华全科医师杂志,2020,19(6):558-560
15王彦苏等.非内分泌激素类药物相关高血糖的研究进展[J].中华糖尿病杂志,2020,12(2):117-120
16中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1021
17超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂 志,2020,48(4):280-286
18血脂异常基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志, 2021,20(1):29-33
19急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识[J].中国循环杂志,2020,35(10):941-947
20中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)[J].中华内科杂志,2020, 59(1):18-21