豁然开朗，过目难忘：手绘骨盆透视成像法、透视像及其意义
河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）
骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组
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一、前言
骨盆乃运动系统之枢纽，骨骼之核心，躯干骨之基底，下肢骨之顶带，其生理解剖之繁要程度不可尽言，其病理解剖之诊断、病损之治疗，非为创医所临之挑战可概论。
熟稔骨盆大体解剖虽为创医所必备之基础知识，然不惧而克敌之资非此，乃为基于骨盆生理病理影像解剖诊断而游刃有余的治疗手段。创医术中对骨盆的透视成像法及其图像的解读实乃游刃有余的治疗措施之一。
研习骨盆髋臼微创诊疗十余载，览群书众册，见骨盆透视成像法莫衷一是，描述语言不清晰精炼，难以理解，易致混淆，甚至多有疏漏。鄙研习者虽曾多次尝试用精准干练的语言予以归纳总结，结果却总是差强人意。
暂时搁置，却不放弃。
近来开始重修《系统解剖学》，翻开书页，顿觉豁然开朗。骨盆透视成像法描述的众说纷纭，原来都是因为系统解剖学基础不牢，没有理解、掌握和运用标准的解剖学方位、轴及面等术语（医学的通用语言），更缺乏将其与C臂的“解剖”（构造）进行联通的思考。
将一件细枝末节的小事弄得比谁都清晰明了，虽无丝毫利益，但胸中喷薄而升的喜悦金不换。
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1. 标准解剖姿势：
身体直立，面向前，眼平视，足并拢，双上肢贴躯干下垂，掌心朝前。描述人体任何结构时，均须以此姿势为基础，即使所观察的对象是仰卧、俯卧甚至倒置，或者是身体的局部。
2. 方位术语：
上（superior）和下（inferior），左（left）和右（right），前（anterior）和后（posterior），内（internal）和外（external），浅（superficial）和深（profundal），内侧（medial）和外侧（lateral），近侧（proximal）和远侧（distal），腹侧（ventral）和背侧（dorsal），头侧（cranial）和尾侧（caudal），等等。
当然还有水平（horizontal）、垂直（vertical）和中央（central），尺侧（ulnar）和桡侧（radial），胫侧（tibial）和腓侧（fibular），等等。
重要说明：
头侧和尾侧要比上和下更精确，腹侧和背侧要比前和后更精确；
内和外完全不同于内侧和外侧（中国语言文字的歧义性，英文全然不会）；
内和外用于描述体腔或空腔脏器之结构的相互关系；
浅和深用于描述体内结构相对于皮肤表面的位置关系。
3. 人体的轴和面：
人体有3个相互垂直的轴：用于描述躯体关节的运动，或其他外在事物围绕躯体的运动，等等。
垂直轴：人体的纵轴，头侧和尾侧方向，垂直于地面（直立时），如髋关节围绕垂直轴的内旋外旋运动；
矢状轴：腹侧和背侧方向，垂直于垂直轴，如髋关节围绕矢状轴的内收外展运动；
冠状轴：左侧和右侧方向，垂直于上两轴，如髋关节围绕冠状轴的屈伸运动
人体有3个相互垂直的面：
横断面（直立时为水平面）：左侧和右侧方向，垂直于垂直轴，将人体分为上下两部分；
矢状面：腹侧和背侧方向，垂直于冠状轴，将人体分为左右两部分，平分者为正中矢状面；
冠状面：头侧和尾侧方向，垂直于矢状轴，将人体分为前后两部分。
重要提示：
人体的3个轴与我们今天的成像法息息相关。
进行医学描述，特别是书写手术记录和科技文章时，一定要准确和熟练地运动上述解剖方位术语。
三、C臂X线机的简要说明
此文仅对C臂的运动单元，严格来说是运动轴加以定义和简述。
C臂的运动轴分两种类型，一种是旋转轴，另一种是滑移轴，每一种均有2个。
1. 旋转轴：
主旋转轴：置于主机横臂中并与其长轴平行或重叠的轴，沿轴旋转可以改变C面的倾斜度；
副旋转轴：C臂的C面借滑轨而运动，故为虚拟的轴，通过经X线发射器和接收器相对面的中点并与C面垂直的线，沿轴旋转并不改变C面的倾斜度。
2. 滑移轴：
平移轴：置于主机横臂中并与其长轴平行的滑轨，沿轴滑动可以进退C面；
升降轴：置于主机竖臂中并与其长轴平行的滑轨，沿轴滑动可以升降C面。
重要提示：C面的半圆弧形滑轨侧壁上有角刻度，C弧正中为0°，正旋和反旋最大理论角度为90°（因机器设计和稳固需要，其中之一旋转度多可能小于90°，因而在特定情况下，可能需要沿主旋转轴翻转X线发射器），最小精确刻度为1°。通常情况下，C弧被静置于0°。
四、骨盆透视成像法、透视像及其意义
为了鄙研习者能描述准确和简晰，为了看到此文的同道能免于混淆和困扰，故设定如下情形：①被透视成像的主体以标准解剖姿势仰卧，②C臂主机置于身体一侧，③C臂的主旋转轴（平移轴）与身体的冠状轴平行，④X线发射器近天花板，接收器近地面。
1. 骨盆正位像：骨盆髋臼病损的常规检查，创伤系列片（trauma examination series）其中之一（余者为颈椎、胸部和腰椎正位片），此像上耻骨联合和骶正中嵴共线，尾骨尖投影于耻骨联合头端，透视成像法如下：
①C弧静置于0°；
②以双侧髂前下棘（anterior inferior iliac spine，AIIS）连线的中点为投射中心；
③X线沿矢状轴投射。
2. 骨盆侧位像：很少用到，可排查骶尾椎骨折，透视成像法如下：
①C弧旋至90°；
②以髂嵴最高点和坐骨结节最远端连线的中点为投射中心；
③X线沿冠状轴投射。
3. 骨盆出口位像：骨盆环损伤移位评估和骶髂螺钉经皮置入技术所依赖的图像之一，定义是X线将双侧耻骨体与骶2（置入骶1骶髂螺钉时，或3，置入骶2骶髂螺钉时椎体）重叠且耻骨联合与骶正中嵴重叠，透视成像法如下：
①C弧静置于0°；
②始于骨盆正位像；
③沿主旋转轴旋转C臂；
④X线自尾端腹侧射向头端背侧；
⑤调整主轴旋转度，使图像满足出口位像的定义。
4. 骨盆入口位像：骨盆环损伤移位评估和骶髂螺钉经皮置入技术所依赖的图像之一，定义是X线将骶1椎体及其侧翼的前骨皮质面重叠而显影成一条圆滑连续的线（置入骶1骶髂螺钉时，需要引起所有人重视的是，骶1和骶2椎体及侧翼前皮质面有3种关系，即相互共面和互为腹背侧，除相互共面外，置入骶2骶髂螺钉时需透视出骶2入口位像，也就是X线将骶2椎体及其侧翼的前骨皮质面重叠而显影成一条圆滑连续的线，详情链接：正中矢状面上S2、S1椎体前缘夹角对骨盆入口位的影响），透视成像法如下：
①C弧静置于0°；
②始于骨盆正位像；
③沿主旋转轴旋转C臂；
④X线自头端腹侧射向尾端背侧；
⑤调整主轴旋转度，使图像满足入口位像的定义。
5. 标准骶骨侧位像：骶髂螺钉经皮置入技术所需图像之一，定义为X线分别将双侧髂骨皮质密度影（iliac cortical density，ICD）和坐骨大切迹分别完全重叠显影，可显示ICD、骶神经根管前缘线、骶椎体前后缘线、骶前孔上下缘、骶1椎体上终板、骶椎体残存椎间隙等重要影像解剖标志，透视成像法如下：
①C弧旋至90°；
②始于骨盆侧位像；
③调整（微调）C臂主机和X线投射方向，使图像满足标准骶骨侧位像定义。
6. 髂骨斜位像：Judet系列片之一，是评估髋臼骨折移位、确立Judet-Letournel分型诊断、评判术中和术后复位质量的重要参考图像，可清晰地显示髋臼顶（acetabular dome，AD）、前壁、前柱（高位）和后柱，透视成像法如下：
①始于骨盆正位像；
②以目标侧髋关节为投射中心；
③沿副旋转轴旋转45°；
④X线由前内侧斜向后外侧；
⑤垂直于髂骨翼投射而使其最大轮廓显影。
7. 闭孔斜位像：Judet系列片之一，是评估髋臼骨折移位、确立Judet-Letournel分型诊断、评判术中和术后复位质量的重要参考图像，可清晰地显示AD、前柱（低位）和后壁，透视成像法如下：
①始于骨盆正位像；
②以目标侧髋关节为投射中心；
③沿副旋转轴旋转45°；
④X线由前外侧斜向后内侧；
⑤垂直于闭孔面投射而使闭孔最大轮廓显影。
8. 闭孔斜位出口位像：耻骨上支或髋臼前柱螺钉经皮置入技术所需图像，可显示位于耻骨体、上支内、髋臼软骨下骨皮质和髂耻隆起骨皮质之间的螺钉骨性通道，属螺钉通道的正位像（骨盆入口位和后文所述的耻骨体入口位像则属俯视像）透视成像法如下：
①始于闭孔斜位像；
②沿主轴旋转，叠加骨盆出口位像投射角度，一般30°左右。
9. Teepee像：LC-II型螺钉经皮置入技术所需透视像之一，可显示位于AD、坐骨支柱（sciatic buttress，SB）和骶髂关节（sacroiliac joint，SIJ）外侧髂骨翼内的螺钉骨性通道，并将其显示成规则的“水滴样”或“圆锥形帐篷样（Teepee）”皮质密度影，属于骨性通道的轴位像，透视成像法如下：
①始于闭孔斜位出口位像；
②以目标侧AIIS为投射中心；
③微调C臂主机和X线投射方向，使臼顶出现规则的“水滴样”皮质密度影。
10. 髂骨入口位像：LC-II型螺钉经皮置入技术所需透视像之一，可显示位于AD、SB和SIJ外侧髂骨翼内的螺钉骨性通道，特别能显示通道后段位于SIJ外侧的开口向前的“U形”皮质密度影，属于骨性通道的俯视像，髂骨斜位像则属骨性通道的正视像（也是置入LC-II螺钉所需图像之一），透视成像法如下：
①始于骨盆入口位像；
②沿副旋转轴旋转15~20°；
③X线由头端前外侧射向尾端后内侧；
④显示出位于SIJ外侧的髂骨翼后份的开口向前的“U形”皮质密度影。
11. 耻骨体入口位像（pubic body inlet view，PBIV）：改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉置入技术所必需图像，定义为X线在骨盆入口位方向投射，直至将双侧耻骨体后面骨皮质分别完全重叠，其可以显示出规则的呈“矛头样”或“鱼鳍样”外观的耻骨体皮质密度影（pubic body cortical density，PBCD），用于规范且精确地建立螺钉的理想行进路线（耻骨体内缘骨皮质的前端点与“矛尖”或“鳍尖”的连线），原创于河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）蔡鸿敏医生，透视成像法如下：
①始于骨盆入口位像；
②以耻骨联合为投射中心；
③增加并微调入口位投射角度；
④显示出位于耻骨体内的“矛头样”或“鱼鳍样”PBCD。
五、骨盆透视像的解读
骨盆上述各透视像中影像解剖标志的细致研究和精准解读，无疑对研习和掌握骨盆髋臼损伤的诊断和治疗具有非比寻常的意义。
书籍资料中，特别是Emile Letournel和Robert Judet主编的《Fracturesof the Acetabulum》2nd edition中对骨盆正位、髂骨斜位和闭孔斜位像做了极为细致的研究和解读，Milton Lee (Chip) Routt Jr. 的系列文献中对标准骶骨侧位、骨盆出入口位像的研究和解读，均堪称前无古人。
伟人的肩膀最能成为智者进步的阶梯。
更进一步地，在Routt老师研究硕果的滋养下，鄙研习者幸而能在标准骶骨侧位、骨盆出入口位像和Teepee像上做出更多的解读，幸甚能发现PBIV和PBCD，并在前期的一些推文中有所阐释。限于篇幅和精力，日后合适的时机再将所有透视像的研习解读报告汇于一处，呈现于同道们。