第一腕掌 (TMC) 关节是拇指运动的中心。尽管不是承重关节，但 TMC 是关节炎的常见部位。放射学检查提示，75 岁以上男性的患病率为 25%，女性为 40% ，其中1/3有临床症状。根据影像学表现TMC关节炎分为4期（Eaton和Glickel分期）, I期以保守治疗为主，关节炎急性期可应用NSAIDs类药物和支具制动来缓解症状。II到IV期往往需要手术缓解疼痛和改善关节功能。I期：关节间隙正常或轻度增宽；关节面形状正常；关节脱位<关节面1/3。
II期：关节间隙变窄；关节脱位<关节面1/3；骨赘或游离体直径<2mm。
III期：关节间隙进一步变窄；骨赘或游离体直径>=2mm；关节脱位>=关节面1/3；出现软骨下骨的硬化或囊性变。
IV期：III期表现+病变累及舟大多角骨关节、大小多角关节或第二腕掌关节。
关节镜方法是公认的治疗TMC关节炎的方法，与开放手术相比，对关节囊损伤较小，术后恢复快，短期、中期的临床结果相似。它包括关节镜滑膜切除术/清创术/热收缩术、关节镜大多角骨部分切除术和缝合纽扣悬吊成形术，以及关节镜下 TMC 切除/缝合纽扣悬吊成形术/克氏针固定术。下面介绍关节镜下滑膜切除术治疗II到IV 期TMC关节炎的手术过程。手术在局部麻醉或全身麻醉下进行。上臂可以使用止血带以减少术中出血。在水平位用约束带固定肱骨，屈肘90°，尺桡骨垂直于肱骨，患肢使用手指夹和牵引塔对拇指施加 10 磅的垂直牵引力（图1）。制作三个入口，1-R 位于拇长展肌 (APL) 肌腱的桡侧，1-U 位于拇短伸肌 (EPB) 和拇长伸肌 (EPL) 肌腱之间，以及鱼际入口。关于腕关节镜的入路，详解可见本公众号推文：腕关节诊断金标准——腕关节镜诊治操作全攻略
图1 术前设置。使用手指夹和牵引塔对拇指施加 10 磅的垂直牵引力。
使用射频和刨削器进行滑膜切除术；二者的范围可以在两个入路（1-R和1-U）之间自由切换（图2）。
图2 可以自由切换来自两个入路（1-R 和 1-U）的范围、射频和刨削器。
内窥镜插入后很难看到关节内视图。在上侧，可以看到第一掌骨；在下侧，大多角骨（图 3a、b）。鱼际入口用于用 18 号针头引流（图 3c）。使用射频设备时必须特别小心（图 3d）。消融不应持续超过 1 秒，应使用示波器进行保护。如果存在游离体，则使用刨削器将其清除（图 3e）。滑膜切除术的目标是在关节镜视野中观察关节周围的喙状韧带（前斜韧带）和关节囊（图 3f）。为避免医源性损伤，拇指需要一定的牵引力，并且必须轻柔地插入内窥镜或其他设备。
图3 a,b 插入内窥镜后 TMC 关节的滑膜。大多角骨的表面由下方视图中的“★”表示。c 鱼际入口处的 18 号针用于引流。第一掌骨的表面在俯视图中用“※”表示。d 使用射频设备进行滑膜切除术。e 使用刨削器进行滑膜切除术。f 滑膜切除术后。“↑”表示喙状韧带（前斜韧带），“▲”表示关节囊。
手术后，由职业治疗师制作弹性硬夹板并应用4周。术后2周允许办公室工作，术后2个月允许进行体育活动和重度职业。在最终随访时使用视觉模拟量表（VAS）评分评估结果；用于评估手臂、肩部和手部功能障碍的残疾症状评分（快速 DASH）；运动范围和影像学发现（图4）。图4 X片随访结果示例，为术前、术后2年、术后5年腕关节前后位和侧位片。该患者是一名 70 岁女性，术前诊断为Eaton III 期。术后 DASH 评分为 13.63，VAS 评分从术前的 8.0 提高到术后的 0。[1]Takeshi O , Toshikazu T , Shunsuke A , etal. Arthroscopic synovectomy for the treatment of stage II to IVtrapeziometacarpal joint arthritis.[J]. Journal of Rural Medicine, 2018,13(1):76-81.[2]夏雷, 许玉本, 李鹏,等. 关节融合术治疗拇指第一腕掌关节炎的初步疗效分析[J]. 中华手外科杂志, 2017, 33(003):196-199.[3]Wong W Y , Ho P C . Arthroscopic Management of Thumb Carpometacarpal Joint Arthritis[J]. Hand Clinics, 2017, 33(4):795.本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
