UC头条:从一则医案谈临证更方拙见

现病史:患者20年前使用美白面膜后面部出现潮红,局部毛细血管扩张,伴肿胀及紧绷、灼热感,可自行缓解。日晒、运动、使用护肤品后复发、加重,严重时面部连及双眼红肿。曾至当地医院就诊,诊断为激素依赖性皮炎,予激光、舒敏(具体不详)治疗后,症状无明显好转,其女遂邀余网诊。

微信网诊症见:面部潮红,以鼻梁为中心呈两颧部对称分布,局部可见毛细血管扩张、皮肤轻度浮肿,紧绷感明显,偶有瘙痒、灼热感,平素月经规律,白带量多、质稠、色黄,口干口苦,纳眠可,大便干结,每周1次。

过敏史:海鲜、护肤品。

既往史:既往有“乳腺小叶增生,子宫肌瘤,子宫内膜息肉”等病史。

点击加载图片

点击加载图片

诊断

中医四诊:

望:神志清楚,正常面容,形体适中,自动体位。舌质红,苔薄黄。

闻:因网诊限制无法闻诊。

切:因网诊限制无法切诊。

专科检查:面部潮红,以鼻梁为中心呈两颧部对称分布,局部可见毛细血管扩张、皮肤轻度浮肿。

辅助检查:暂无。

病因病机分析:外受药毒,少阳阳明合病,升降出入不利,遂致本病。

中医诊断:中药毒;升降不利证。

西医诊断:激素依赖性皮炎。

点击加载图片

辨证论治

治法:调升降,透伏邪。

方药:大柴胡汤加味

柴胡25g、黄芩15g、赤芍30g、大黄10g、法半夏15g、炒枳实15g、生姜10g、大枣10g、紫草30g、青蒿15g。

3剂,水煎服。

服药方法:共3剂,冷水泡药1小时,小火煮开5-10分钟,早、晚饭后30分钟服用,每次150毫升,每日2次,1剂2天。

调护:1、避日晒;2、避免过度使用护肤品;3、忌食海鲜及辛辣、油腻、刺激性食物。

二诊:2021年6月13日。患者其女代诉,患者平素极少喝中药,服药后观察近两周自觉面部潮红明显减轻,面部红血丝消退明显,口干口苦减轻,大便通畅,每日1次,甚为欣喜,现主动要求继服中药。

微信网诊症见:症同代诉,舌质红,苔薄白;患者大便已调,升降出入得复,效亦更方,予小柴胡汤加味继调升降,加紫草30g、青蒿15g、牡丹皮30g、黄柏15g清热凉血透邪,再进4剂。

点击加载图片

按语

激素依赖性皮炎是由于外用含糖皮质激素制剂,一旦停药后导致原有皮肤病复发、加重而引发的皮肤病,临床主要表现为皮肤变薄、潮红,伴毛细血管扩张,痤疮样皮炎,皮肤老化,毳毛增粗变长,自觉灼热、瘙痒、疼痛及紧绷感。

目前尚无理想治疗方法,以激素递减疗法,激素替代疗法配合抗过敏消炎等对症处理为主。本病在中医学中无独立记载,但其相关论述散见于“中药毒”“面游风”“粉花疮”“风毒”等范畴。究其病因,实为正气不足、药毒内侵,故可将其归为“药毒”范畴,病机为禀赋不耐,外受药毒,内蕴肌肤,郁而生热(湿),外发肌肤而成,病变特点是此起彼伏,反复发作,迁延日久;多从风、湿、热、毒论治。

首辨阴阳,此案患者症状呈一派热象,属阳证无疑;病情反复,此起彼伏,为邪居少阳,正邪纷争;口干口苦,为热郁胆腑,胆气上逆;大便干结,每周1次,为邪从少阳而来,结于阳明,少阳阳明合病;升降斡旋,全赖中焦,升降不利,上病见面部潮红诸症,下病见大便干结难解,上下不利治从中焦。

方选大柴胡汤加味以下代清,调升降,透伏邪;方中柴胡升少阳清气,推陈致新,透邪于外,黄芩降太阴热邪,泄热于下;赤芍、枳实、大黄破里结,泻阳明热邪;姜、枣和营卫,助柴胡去肠胃中结气,透伏邪于外,俾半夏和胃而通阴阳,则正邪无争。《神农本草经》载紫草:“主心腹邪气五疸,补中益气”,以紫草去心腹邪气、补中益气、凉血化瘀,青蒿清头面之热,增强透邪之力,诸药合用调升降,透伏邪,复斡旋。二诊时,患者诸症减轻,大便通畅,表明升降渐复,上下通利,仍守调升降,透伏邪之法,以小柴胡汤加减收功。

点击加载图片

点击加载图片

小结

在一诊后或者见效后,患者该不该换方、该如何换方或许是困扰笔者以及部分青年医生的问题。笔者据随师临证时导师口传心授的更方经验及个人体会来谈几点临证更方拙见,抛砖引玉,不足之处,望不吝指正。

导师常言“效不更方、效亦更方、不效不更方”,实为根据患者病情需要而更方的三种不同处理方式。

效不更方,指经治疗后患者病情有所好转,但现证仍适合用原方,见效追击,故效不更方,如《伤寒论》第25条:“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。”患者服桂枝汤后大汗出,脉洪大,表明患者正气来复,病势处于正邪交争阶段,仍与桂枝汤如前法助正气胜邪即可。

效亦更方,指患者服药后病情好转,主要矛盾得到解决,次要矛盾逐渐显现,或病势顿挫,不宜再用原方,如《伤寒论》第212条:“……微者,但发热,谵语者,大承气汤主之,若一服利,止后服。”指出应用大承气汤攻下取效后,应停止服药,以防过下而伤津耗气,诚如治疗外感病应用汗法时,汗出病愈,即可停药或更方,不必尽剂,以防过汗伤阳。导师常告诫学生“药不可因效而久用之”,若患者病情已发生变化,而医生竟不察觉仍执方医病,恐病不伤人而药伤人耳。

不效不更方,指辨证方向正确,方证相合,但患者症状尚未有明显好转,应该守方等待量变到质变,守得云开见月明,不可急于更方。

除了这三种方式,笔者认为还有“不效亦更方”的情况,有时一诊我们对患者的病情了解的不够全面,抑或一诊出于以方测证的目的导致一诊后未见效,此时应重新收集患者四诊信息,查缺补漏,得出新的辨治思路,重新拟方,或许会柳暗花明又一村。

那该如何换方呢?笔者认为有以下四种思路:方随因变、方随证(症)变、方随法变、方随人变。

方随因变,有两种情况:

第一种情况:一诊时我们对患者疾病的病因病机把控不全面,辨证方向有偏颇,此时应重新收集四诊信息,尽可能寻找新的突破口,找到最关键的病因病机重新拟方。

第二种情况:一诊时我们解决了患者的一部分问题,主要矛盾已经转化,此时也应根据患者新的主要矛盾重新拟方。

方随证变,指患者病情发生了变化,或顺,或逆,我们都要重新拟方,诚如《伤寒论》第16条言:“太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。”

此条文对“方随因变”和“方随证变”均适用,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”即重新收集四诊信息,识现证、知病因的过程。

方随法变,即治疗疾病时以某一治法为手段,由于同一治法下方剂可层出不穷,如温阳化饮法中的五苓散、苓桂术甘汤、真武汤,清热法中的白虎汤、白虎加人参汤、化斑汤等方剂的功效既有联系又有差别,我们需要根据患者现在的病情选择最恰当的处方,方随法出,才能体现和运用中医学治病的恒动观。

方随人变,有时患者已经没有了明显症状,仅剩一些症状难以断根,笔者思考怎么处理这个问题思考了很长时间,曾求教于导师欧阳晓勇教授,他提出久病大病宜养阴、久病大病宜通阳,从恢复人体阴阳平衡的角度入手。

到了后期,患者本属于阴虚体质或阳虚体质,或根本病机在于升降不利,或在于气血不足,抑或气滞血瘀,我们可能需要从恢复阴阳平衡、从治人的角度等更高的层面去巩固疗效;收尾的时候,方随人变或许是我们取得长期效果的思路之一。

患者的病情有时往往是复杂的、多面的,因此这些处理方式也可联合使用。此案患者,笔者即采用了效亦更方,方随证变、法变、人变的思路,一诊运用大柴胡汤加味取效后,随即更方为小柴胡汤加味,二方皆有调升降的共性,但小柴胡汤以调升降、去郁热为主,患者病在升降不利,二诊时患者大便已畅,不宜过用下法,故疏以小柴胡汤加味,仍以调升降法收功。

以上为笔者跟师临证和诊治此患者更方时得出的点滴体悟,不足、偏颇之处,望各位前辈、同道不吝批评指正。若此文对一些和我有一样对如何更方有困惑的青年同道有所启发,有所帮助,笔者甚感欣喜。

(0)

相关推荐

  • 小柴胡汤加味治腹泻二月

    导读:经方的使用,每个医生都有一些独到的经验,就如本文的5个医案,看似与方剂主治无关系的疾病,一旦详细的辨证后,用方往往超出常规.这五个医案写的很详细,作者也记录了一些自己的失误和思路上反思,也是很宝 ...

  • 高建忠 | 方随证转,法随证出——杂病调治医案一则

    杨某,女,41岁,干部.2002年12月2日初诊. 主诉反复"感冒"1年余,深以为苦,每月必须静脉点滴抗生素数天.全身困乏,不耐劳累,头面五官时有"上火"(疼痛 ...

  • 从一则医案谈临证更方拙见【一点资讯】

    指导老师:欧阳晓勇(主任医师.教授.硕士研究生导师,国家中医药管理局第四批全国中医临床优秀人才,云南省科技进步一等奖获得者.现任云南省中医医院皮肤内科主任) 患者:王某,女,51岁.2021年5月20 ...

  • UC头条:蒋医生谈用药——谈谈保钾利尿剂螺内酯

    点击加载图片 本周我们继续利尿剂的话题,前面我们谈到强效.中效两类利尿剂,今天我们来讲低效利尿药--螺内酯. 01螺内酯是如何起作用的? 点击加载图片 螺内酯,又叫安体舒通,是一个低效利尿剂,也叫保钾 ...

  • UC头条:老中医谈: 遇到治不了的病怎么办?

    照理说从古到今,如果从人类科技文明进步的程度来看,对于疾病的攻克我们应该是越来越胸有成竹,然而越来越多奇怪的病层出不穷地冒了出来,病越来越难治. 究竟是顽疾进化的太厉害?还是我们对自己太漠不关心?为何 ...

  • UC头条:钟文昭谈肺癌手术与纵隔淋巴结清扫术进展

    在III期非小细胞肺癌中,部分患者为潜在可切除的患者.近日,广东省肺癌研究所副所长钟文昭详细介绍了Ⅲ期肺癌中几大具体分期类型的治疗方式以及免疫疗法出现后的最新治疗进展. 钟文昭解释说,Ⅲ期肺癌是指中期 ...

  • UC头条:失眠的5个证型和经方

    资料显示,每日睡眠不足4小时的人,其死亡率要比每日睡7-8小时的人高出180%以上; <黄帝内经>中提到,失眠主要有两种原因: 一是其他病证影响,如咳嗽.呕吐.腹满等,使人不得安卧: 二是 ...

  • UC头条:儿科专家谈长高“秘诀”: 重点关注4件事, 娃多长5

    试问家长对娃的身高有多焦虑? 前段时间这条热搜大家应该都看了:妈妈为让女儿长高,每天逼女儿跳绳3000下,还没等长个,孩子却先受伤了. 点击加载图片 妈妈的初衷肯定是好的,但科大大细看了下,孩子13岁 ...

  • UC头条:哮喘难受, 平喘有好方

    小编导读 哮喘是一种常见的呼吸系统疾病,临床上一般以发作时哮鸣有声,呼吸急促困难,甚则喘息不能平卧为主症.据统计,我国哮喘人数有4000多万,可见不少人都深受此病折磨.如何有效治疗哮喘呢?老中医常青总 ...

  • UC头条:老中医2次辨证调药方肾衰肌酐降至正常, 中药方剂如何治疗肾衰?

    点击加载图片 慢性肾衰竭(CRF)是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害,致使肾脏明显萎缩,不能维持基本功能,临床出现以代谢产物潴留,水.电解质.酸碱平衡失调,全身各系统受累为主要表现的临床综合征. 从 ...

  • UC头条:治疗感冒千古第一方, 更是“万病方”, 帮你调和阴阳, 百病尽消

    说起在历史上治疗感冒的第一方,在这里不得不提一下桂枝汤,这个方子就在<伤寒论>的首篇,更是被称之为群方之首,只要是表症,都可以用此方,往大的去讲,世间很多病都是可以通过用桂枝汤加减来进行治 ...