脑转移用药的大学问！预防和治疗有区别
关于脑转移，可以说的话题真的很多，也很难在一篇文章里说完整，之前专门写了血脑屏障与脑实质转移用药的问题，今天，我们区分一下不同的脑实质转移发生节点与用药的区别对待。（脑转移分为脑实质转移与脑膜转移，脑实质转移又分为大脑、小脑、脑干转移。）
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晚期肺癌之所以被称之为晚期，不是因为时间晚，而是因为治疗的时机晚。宏观世界里，时间是绝对的，而时机则是相对的，怎么相对晚了呢？肿瘤在没有被发现的时候就长大了或者肿瘤细胞潜逃还在别的地方埋伏下来了，就是治疗时机相对晚了。
按照病情的不同，我们可以分别考虑以下几种情况下：
（1）根治性术后预防脑转移
（2）晚期预防继发脑转移
（3）晚期原发脑转移
（4）靶向治疗中耐药继发脑转移
为什么要做这样的区分呢？源于血脑屏障的存在，在不同情况下对药物的干预是不同的。
请大家看不懂文字的时候对应到图里找。
情况（1）
根治性术后预防脑转移，根据分期不同，我们预测在血管中或者脑组织中就有不同的几率存在手术之前逃到此处的肿瘤细胞，这个肿瘤细胞具有原先肺癌的特性，即无序增殖和新生血管为无序繁殖提供更多营养，而正常的脑血管和脑组织之间是有血脑屏障的，此时的预防脑转移治疗，不仅需要药物对肿瘤的有效性尽可能高，还需要能够穿透血脑屏障，进入脑组织，否则，不开门，再好的药也进不来。要注意的是，这里既然能根治性手术，那么，时机相对比较早，所以治疗倾向于“集中优势兵力”，因此，EGFR敏感型突变的肺腺癌术后的培美曲塞+铂类化疗对脑转移的预防并不比靶向治疗差，还为将来可能出现的复发转移留有靶向治疗的更多空间，2020年公布的吉非替尼术后辅助治疗并没有战胜化疗就是这么个原理，只是为不能化疗的患者提供了多一条路径。
情况（2）
晚期预防继发脑转移，相比于术后预防，晚期治疗中更多的体现出“两手抓两手都要硬”，如果不能兼顾，优先处理全身与血管中的，也就是不能兼顾的时候先解决有效性的问题，一个不争的事实，反正脑转移灶一旦形成，也不是不能用药处理。
情况（3）
晚期原发脑转移，这种情况其实是最让人头疼的，是啊，脑转移了，最常见的症状就是头疼了，可是治疗起来没有那么多顾虑，针对已经形成的转移灶就好，没时间考虑是不是有潜在的，那么，正常的脑血管和脑组织之间是有血脑屏障的，肿瘤新生血管和肿瘤组织之间，哪来的血脑屏障呢？这时候，我们经常观察到的一点，我们相信数据是真的，ALK一代药物克唑替尼的脑转移控制率并不如二代药物阿来替尼，也不如“二代半”布加替尼，原因只有一个，克唑替尼的靶点最少，而转移灶不一定要和原发灶基因一致，ALK融合的患者能够排队领面包就是因为继发突变的类型相对比较固定，下一个药物能够较高的概率覆盖原有药物耐药之后出现基因类型。因此晚期原发脑转移这个情况的治疗必然是“抓大放小，孤注一掷”，需要孤注一掷的关键点还在于脑转移出现严重症状的时候，不惜用掉每个病灶几乎只有一次机会的放疗，只是在脑转移灶病情缓解的时候就别不计后果用放疗了。
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情况（4）
靶向治疗中耐药继发脑转移，这时候的癌细胞从哪里跑到脑部的呢？大部分是血液中肿瘤细胞在这里安营扎寨了。源头在哪里呢？其他位置的病灶跑出来了。其他位置有什么特点呢？既然产生了耐药的，大概率总该不是就这么几个甚至就一个特立独行的耐药细胞跑出来吧？也就是说，来源很可能是耐药中长得最明显的那个，穿它，就穿它，看看基因型是什么再考虑用药。因此，对于治疗中耐药继发脑转移，考虑用药入脑基本上不需要了，只需要“不见兔子不撒鹰”，找准耐药原因再用药，找不出原因就化疗，反正这是一个自己已经打通了各种药物进入通道的肿瘤。