形形色色的消化道穿孔,坑真多!

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提到消化道穿孔,急诊经常遇到,上学的时候老师教的,腹痛病史,腹膜炎体征,立位片见膈下游离气体基本上就可以确诊,需要急诊手术。果真如此吗,膈下游离气体等于消化道穿孔吗,恐怕也不尽然。
现在影像技术进步了,其实很多穿孔是没有膈下游离气体的,即使有,立位片也看不到,而 CT 则要准确的多。
等到我独立值班,面临的问题就不是明确诊断那么简单了,而是考虑手术适应症和手术方式的问题了。穿孔是否都需要急诊手术,还真不一定,只能说大部分需要急诊手术。
转科患者的坑
内科经常请急会诊,一看到 CT 报穿孔可能,就想马上转手给外科。
其实这也分情况的,常常有肿瘤科化疗病人穿孔的,血液科淋巴瘤穿孔的,消化科炎症性肠病穿孔的,肾内科腹透管穿孔的,消化内镜做肠镜穿孔的等等,我都直接或间接见识过,这种病人都非常棘手。
遇到急性穿孔伴腹膜炎的那不得不开,但是有的病人真的全身状况太差,开了估计也是死,这时候就要看家属态度和经济承受力了。
上消化道穿孔,一般腹腔污染轻于下消化道。胃穿孔肯定比结肠穿孔干净的多,不会满肚子粪汁,脓毒血症也没那么重,这时候如果病人耐受不了手术,就可以考虑保守治疗。
还有的即使是胃十二指肠穿孔,但腹膜炎体征不重,全身感染不重,也可以考虑保守。还有的穿孔要么炎症局限,被包裹了,要么形成内瘘了,要么形成局部脓肿,没有板状腹,充其量局限性腹膜炎。
这类病史一般都有好几天甚至好几周,我去消化科会诊克罗恩病腹痛的常遇到,这类病人要是一冲动开刀,进腹就能进半天,分粘连又是半天,修补好了,说不定过几天又漏了。
这是肾内科腹透管引起的穿孔,估计是压迫肠管引起局部坏死所致吧。肚子里粘连的一塌糊涂,能做下了这手术,我是佩服主刀的。
我之前管过一个肿瘤科升结肠癌伴穿孔的病人,80 多岁了,都休克了,术中一直升压药勉强维持血压的,住院总开刀,居然硬着头皮把肿瘤切下来了,远端结肠关闭,做了个回肠末端造口。
代价是手术时间长,创伤大,患者术后持续肠外营养,瘦的皮包骨头,恶液质,毕竟肿瘤消耗时间太长了。后来因为造口是管型吻合器打的,内陷了。血运不好,造口坏死,肠粘膜坏死,有一次排出十几公分长的坏死黏膜。然后造口周围炎,皮下感染,皮下窦道形成,肠瘘,切口感染,接踵而至。
最多的时候肚子上贴了三个造口袋,有原来的回肠造口,有腹壁肠瘘的口子,有因为原引流管漏腹水贴的造口袋。
另外做过一个肿瘤引起的胃穿孔,穿孔不在肿瘤的位置,肿瘤位于右上腹,与胰头十二指肠胆总管界限不清,无法完整切除,最后病理提示神经内分泌肿瘤,可能是分泌了胃泌素导致的胃穿孔吧。
急诊手术,损伤控制最重要,短平快,一期切不掉,空肠造瘘解决营养问题即可,后续再治疗,理论上也要胃造瘘减压,但我没做只放了胃管。
奇葩原因导致的穿孔
穿孔的原因千千万,只有想不到没有做不到。做肠镜穿的不胜枚举,直乙交界处最常见,因为过镜子有些技巧的,但是有做胶囊内镜也穿孔的这就匪夷所思了。
什么吞枣核,鸡骨头,吞针穿孔的都不算啥了,现在流行塞肛,瓶子,假体,等等。更狠的是本院曾有一例肛门塞黄鳝的,说是信了偏方吞黄鳝治疗前列腺炎,结果,术中发现结肠穿孔,腹腔里找到两条已经死掉的黄鳝。
做肠息肉 ESD,结果结肠穿孔了并且把系膜血管捅破了,但是做 ESD 的医生坚信上几个夹子就 ok 了,最后血压维持不住了,才勉强同意手术。
请普外科会诊开进去一看,腹腔至少有 1000 ml 血,乙状结肠有约 3 cm 穿孔,穿孔附近的系膜血管还在出血。
外伤引起的穿孔开放性的腹部伤口多见,但江湖上总有那些神乎其神的刀法,见过夫妻吵架火拼,一刀下去,肚皮捅破进入腹腔,就是什么脏器都没有伤到,不佩服不行。
但也有腹壁安然无恙却肠穿孔的。
前一阵子,一个工人踩到钢筋,另一端弹起打到他肚子,来急诊的时候疼的不行。但是 CT 没发现什么异常,除了局部压痛明显,肚皮一点都有破,也是软的,没什么特别的,但是就是疼。晚上又复查增强 CT,还是什么没有发现,除了局部肠管水肿,腹腔没有积液,没有穿孔表现。
以防万一留观一晚,到了第二天,再复查 CT 就明确穿孔了,可见迟发性穿孔就像武林高手打了你一掌,当时没事,回家才吐血身亡。
第二天,腹腔镜探查,发现位于左下腹的小肠有 2 cm 穿孔,腔镜探查好处就是探查范围大,对于中转选择切口有帮助,腹腔镜下修补也是可以,但费时费力,操作困难,冲洗费时。
我选择探查好了,中转开腹,切口选择下腹部。小肠我就直接修补了,毕竟小肠血供好,不产生大便,长的快,结肠可不敢。我觉得这样合理,免得盲目做个上腹部切口探查,找不到,延长切口搞的顶天立地。
以前我上过一个台,主任一看穿孔,直接上腹部正中进去,胃十二指肠翻了个遍,没有找到,延切口,小肠没有,结肠没有,最后盆腔有脓液,看病人是老年女性,一翻附件果然是子宫穿孔。

术后反复漏的穿孔

临床上一般胃和小肠穿孔直接缝起来,结肠要做造口,但是我就遇到过小肠缝起来再穿的。
事情是这样的,一个肠梗阻入院,保守治疗,肠梗阻导管也放了,不见好转,也不能明确有肿瘤,开始时候结肠梗阻,后连全部小肠都扩张了,肚子鼓得像皮球,那只好手术了。
进腹后,术者直接进行小肠减压。后来发现刚才是近端小肠减压,效果不佳,于是又在远端小肠再戳个口子减压。
最后发现是结肠粪块引起的肠梗阻,乙状结肠冗长,于是切了部分乙状结肠,但是结肠里粪块难以清理干净。术后没有通气,第二天就漏了,引流管引出大便,二次手术发现,小肠两处减压孔原来的缝合处全漏了,结肠的吻合口反倒没事,只好再修补,做回肠造口。
最惨的是找不到穿孔
穿孔虽然后果严重,但是并不可怕,可怕的是进去后找不到穿孔。
如同找不到异物一样头疼,同事开的穿孔,术前看到有高密度影,像是骨头,其实那是凌晨拍的 CT,内科医生看报告发现没有游离气体,认为并没有穿孔。
正式报告晚上出来,怀疑胃窦异物穿透胃壁。晚上内科叫的会诊,其实这时候异物已经不在那个位置了。进腹之后,修补几分钟,找异物找了整整一夜,内镜叫来了,C 臂机搬来,主任喊来了,最后没发现腹腔有骨头或针之类的高密度影,只好作罢。估计是排掉了,术后复查 ct 依然什么也没有找到。
术前 ct:
术中拍片:
我自己遇到一例十二指肠降部穿孔,也没有腹腔游离气体,但是十二指肠外侧有渗出,周围可见小气泡,病人腹痛明显,屈膝位,腹膜炎体征有的。
于是开腹探查,患者肥胖又有腹部手术史粘连严重,好不容易找到十二指肠,kocher 切口也做了腹腔干干净净,没有渗出,十二指肠降部看上去好好的。
第二天科里讨论,大家认为这是十二指肠降部和水平部交界处后壁穿孔,手术难度大,需要大 kocher 切口,把十二指肠完全掀起了才能找到,修补之后,要做空肠造瘘,胃造瘘。后腹膜是疏松间隙,一旦感染蔓延,将不可收拾,死亡率极高。
然而神奇的是,病人几天之后,不疼了,也没有感染表现。估计是小穿孔自愈了,只能说这次是侥幸。
结  语
啰啰嗦嗦,写了这么多,本来值班无聊,想写点心得的,越写越控制不住,思绪万千,废话连篇,敬请见谅!这些都是非常规手术,不可能开成专家,相反,一不小心可能断送自己。
- THE END-

来源:普外时间
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