冠脉钙化积分，如何成为指导 ASCVD 一级预防的利器？
心血管疾病每年导致我国居民死亡近 400 万，占总死亡的 40% 以上，已成为我国的重大公共卫生问题。以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管疾病一级预防可有效延缓或避免心血管事件的发生，其中总体风险评估是心血管疾病一级预防决策的基础。
在风险评估时，主要根据 10 年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险分层进行判定，但是该危险分层仅考虑了主要伴随疾病的状态和危险因素，而在临床实践中对一些情况复杂的个体尚需同时考虑其他因素，才能做到精准决策[1]。冠脉钙化积分作为风险增强因素之一，可以用来预测个体 5 年或 10 年心血管疾病绝对发生风险，能提高 10 年 ASCVD 发病风险预测模型的预测能力，可作为指导阿司匹林或他汀类药物一级预防的有效指标[2]。
什么是冠脉钙化？
冠脉钙化（Coronary Artery Calcification，CAC）是一种与年龄增长呈现正相关的必然过程[3]，与动脉粥样硬化的严重程度具有相关性[4]。根据钙化形成的部位，可以将冠脉钙化分为内膜钙化与中膜钙化。其中，内膜钙化与动脉粥样硬化密切相关，两者共享多种危险因素；而中膜钙化与慢性肾病、糖尿病、钙磷代谢紊乱等相关性较大[5]。
冠脉钙化积分的评估方式
冠脉钙化积分（Coronary Artery Calcification Score, CACS）是一种应用广泛的冠脉钙化评估方法，可以使用 CT 成像技术对冠状动脉整体的钙化情况进行量化评估（图 1）[6]，在临床应用中具有较好的一致性和可重复性。
图 1 冠脉钙化 CT 图像
左：正常无钙化斑块；中：左冠状动脉前降支和左旋冠状动脉中度钙化斑块；右：严重钙化斑块累及左主干、左前降支、左旋冠状动脉
CACS 目前常用的计算方法有 Agatston 积分、体积积分和质量积分（图 2）。Agatston 积分是目前最常用的钙化积分，其与冠状动脉粥样硬化负荷的组织学表现密切相关。计算的原理为钙化密度赋分 × 钙化面积。首先根据病变的 CT 值进行赋分， (130-199 HU 为 1 分；200-299 HU为 2 分；300-399 HU 为 3 分；400 HU 及以上为 4 分)，然后乘上钙化面积（以 mm2 计），最后将 CT 所有截面中各个冠脉的积分相加，得到总钙化积分[7]。
体积积分是直接通过钙化面积 × 层厚计算，反映了钙化总体积。质量积分就是 Agatston 积分/钙化面积，反映了钙化平均程度。
图 2 CACS 的三种计算方法
冠脉钙化积分对
心血管风险的预测价值
MESA、HNR 等多项研究结果表明，除了传统心血管危险因素外，CACS 可以对心血管事件的风险做出额外预测[8-9]。
此外，CACS 也是冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）的独立预测因素。Rotterdam Coronary Calcification 研究评估了在无症状老年患者中，冠脉钙化对心血管事件发生及死亡的预测价值。该研究共纳入 1795 名平均年龄为 71 岁的无症状人群（如无 CHD 病史），随访时间为 3.3 年。结果显示，CHD 发生风险（包括心肌梗死、CABG、PTCA 和冠心病死亡）随着 CACS 的增加而升高。与 CACS 为 0-100 的个体相比，钙化程度高、CACS ＞ 1000 的个体发生 CHD 的风险 ＞ 8 倍（表 1）[10]。
表 1 不同 CACS 发生 CHD 的相对风险
应用 CACS 指导阿司匹林/
他汀类药物进行心血管一级预防
CACS 除了用于预测无症状人群主要心血管结局风险外，还可用于辅助临床决策，指导阿司匹林/他汀类药物一级预防的应用[11]。2020 中国心血管病一级预防指南建议在 10 年 ASCVD 为高危的基础上，40~70 岁的患者如合并至少 1 项风险增强因素（如：CACS ≥ 100 AU），且无高出血风险的情况下，可考虑应用低剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防（表 2）[1]。
表 2 阿司匹林的一级预防使用
MESA 研究的最新分析结果也表明，CACS 可用于指导阿司匹林一级预防。将 MESA 研究中的 6470 名成年人根据 CACS 分为四类：0 分、1~99 分、100~399 分、≥ 400 分。结果显示，在 CACS 较高(≥ 100)的患者中，阿司匹林一级预防的临床净获益更高（图 3）[12]，研究者认为在遵循当前美国一级预防指南建议的同时，采用 CACS 来进一步评估风险，可使阿司匹林心血管疾病一级预防更个体化、更安全。
图 3 不同 CACS 组阿司匹林一级预防，预防 1 例心血管事件需要治疗的人数(柱图)和出现 1 例大出血事件时接受治疗人数（红线）
另一项研究分析了 CAC、出血风险和 ASCVD 之间的关系，并探讨了在不同 CAC 阈值下阿司匹林的获益。研究纳入来自达拉斯心脏研究 (Dallas Heart study) 中基线无 ASCVD 且未服用阿司匹林的 2191 例受试者，按照 CACS 分为三组：0，1~99，≥ 100。结果显示，CACS ≥ 100、10 年心血管疾病风险 ≥ 5% 时，应用阿司匹林进行一级预防的获益超过风险（图 4）[13]。
图 4 10 年 ASCVD 风险、冠脉积分与阿司匹林一级预防获益的关系
2018 AHA/ACC/AACVPR 等多学会胆固醇管理指南指出，CACS 可指导 ASCVD 中危风险患者，是否适合服用他汀类药物进行治疗（表 3）[14]。
表 3 CACS 指导他汀类药物进行一级预防
风险讨论包括：主要风险因素；10 年 ASCVD 预期风险；改善生活方式和他汀类药物的潜在获益；潜在的药物不良反应和药物之间相互作用；他汀类药物治疗的费用；支持他汀类药物治疗的危险因素；冠脉钙化的潜在风险；以及患者偏好和想法
此外，《中国心血管病一级预防指南》也指出 CAC 等风险增强因素可用于指导中危人群他汀类药物干预。当 10 年风险评估为中危的个体难以权衡治疗的风险与获益时， 建议考虑结合风险增强因素确定是否启动干预措施。所具有的风险增强因素越多越倾向于高危，反之亦然。值得注意的是 CACS 为 0 时， 绝大多数患者 10 年 ASCVD 风险 ＜ 5%，可暂不考虑他汀类等药物干预[1]。
丁香小结
基于个体化的风险评估和危险因素控制仍然是 ASCVD 一级预防的主要措施。CAC 是冠状动脉粥样硬化的独立预测指标。对于 ASCVD 高危且合并至少 1 项风险增强因素（如 CACS ≥ 100 AU），但无高出血风险的 40~70 岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防。当 ASCVD 中危，难以权衡治疗的风险与获益时，建议考虑结合 CAC 等风险增强因素确定是否启动他汀类药物等干预措施。
专家简介
刘静
教授、博士生导师
北京市心肺血管疾病研究所副所长
首都医科大学附属北京安贞医院流行病研究室主任
获北京医科大学学士学位、首都医科大学硕士和博士学位。1997-1998 年赴印度理学院学习分子生物学；2005-2006 年赴美国西南医学中心从事心血管代谢相关临床研究。现任中华医学会心血管病学分会信息化学组副组长、中华预防医学会健康测量与评价专委会常务委员及心脏病预防与控制专委会委员、中国医师协会心血管内科医师分会预防和康复委员会委员、北京高血压防治协会常务理事等职。
主要研究方向为心血管病流行病学。主持「十三五」国家重点研发计划课题、国家自然科学基金等多项课题。发表论文 180 余篇，包括 SCI 论文 80 余篇。获有突出贡献中青年专家称号、教育部科技进步一等奖、北京市科技进步二等奖、三等奖等奖项。
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 等. 中国心血管病一级预防指南. 2020; 48(12): 1-39.
[2] The National Lipid Association Scientific Statement on Coronary Artery Calcium Scoring to Guide Preventive Strategies for ASCVD Risk Reduction. J Clin Lipidol, 2020 Dec 11.
[3] Thomas IC, Forbang NI, Criqui MH. The evolving view of coronary artery calcium and cardiovascular disease risk. Clin Cardiol. 2018; 41(1): 144-150.
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[14] Grundy SM, Stone NJ, et al. 2018 AHA/
ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139:e1082–e1143.
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