脱疽(血栓闭塞性脉管炎)

脱疽，西医称血栓闭塞性脉管炎，病程较长，疼痛剧烈，严重坏死，甚有截肢者，治疗困难。

【病因病机】本病成因多因涉水冒雨，感寒受凉，而本有肾阳不足，阳气不达四末，寒湿下受，气血运行不畅，脉道痹阻而发病。《素问·举痛论》日：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少；客于脉中则气不通，故卒然而痛。”病初为寒湿凝滞，蕴久则化热，而成热毒，由于个体差异，临床表现也各不相同，大致可分为寒湿、热毒、正虚三种类型。

1．寒湿型(患肢缺血期)  症见患侧肢体沉重、麻木、畏寒、皮肤苍白、冰冷，足趾、足背疼痛，跗阳脉(足背动脉)搏动减弱或消失。由于寒邪过盛，寒凝血滞，经络闭塞，阳气不达而成。

2．热毒型(肢体坏疽期)  症见患肢肿胀、疼痛，跗阳脉(足背动脉)搏动消失，皮肤色暗青紫，甚则破溃，脓水腥臭，患肢持久性静止痛，尤以夜间为重。由于气滞血瘀，经脉闭塞，郁久化热所致。

3．正虚型(末期)症见面色憔悴，形容枯槁，神倦乏力，心悸气短，畏冷自汗，患肢肌肉萎缩，皮肤干燥，坏死组织脱落，疮面经久不愈。此由久病体衰，气血俱伤，元气大亏所致。

【辨证用药】

1．寒湿型  治以温经通脉，化瘀通络。方用阳和汤加减。

处方：熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜、生甘草、当归、牛膝。

方中熟地黄、当归温补营血；肉桂、炮姜温经通脉，解散寒凝；麻黄开腠理已达表；鹿角胶、牛膝填精补髓，强筋壮骨，并助熟地黄补血养血，牛膝引药下行；白芥子去痰浊；生甘草有解毒之功。全方温补营血，解散寒凝。

2．热毒型  治以滋阴降火，和营解毒。方用四妙勇安汤加减。

处方：金银花、玄参、当归、甘草、乳香、没药、牛膝。

方中金银花清热解毒；玄参泻火解毒；当归活血化瘀；甘草配金银花以加强清热解毒之功；乳香、没药活血祛瘀，行气止痛；牛膝通利血脉，引药下行。

3．正虚型治以补益气血，通脉生肌。方用八珍汤加减。

处方：人参、白术、白茯苓、甘草、熟地黄、当归、川芎、白芍。

方中人参、白术、白茯苓、甘草补脾益气；熟地黄、当归、白芍滋养心肝，加川芎人血分而理气，使熟地黄、当归补而不滞腻。全方共收气血俱补之功。

【典型医案】

例一

陈某，男，30岁。主诉：左下肢麻木、疼痛半年。

半年前因外出拉练时不慎受凉后出现左下肢麻木、疼痛，伴有间歇性跛行，症状每因受凉而加重，平时感到左下肢易冷畏寒，在部队卫生队治疗无效后转入上级医院，用低分子右旋糖酐等治疗，效果不明显，后到沈阳等地医院求医，仍如故，故来就诊。

症见左足背动脉搏动减弱，舌质淡红苔薄，脉沉弦。诊断：左下肢血栓闭塞性脉管炎。辨证：寒邪内侵，凝滞经脉，邪聚气血，瘀阻脉络，气血受阻，运行不畅而发病。治法：活血化瘀，通络止痛。方用四妙勇安汤加减。

处方：毛冬青60克，熟地黄30克，玄参30克，当归30克，白芍15克，牛膝l5克，红花l5克(后下)，乳香10克，没药l0克。水煎服。

上方变化内服，症状消失，临床治愈。

例二

王某，男，34岁。主诉：左下肢麻木半年，加重1个月。

1个月前因不慎受凉后而出现左下肢麻木、发凉，伴有间歇性跛行，症状因受凉而加重，虽经用活血药物治疗，症状没有减轻。近1个月左足第五趾出现疼痛，肤色暗红，夜间加重。在某医院检查，诊断为左足血栓性脉管炎，用山莨菪碱(654—2)等治疗，效果不明显，而来就诊。个人史：生于辽宁，吸烟，饮酒少量。

症见左足背动脉搏动减弱，舌质淡红苔薄，脉沉弦。诊断：左下肢血栓闭塞性脉管炎。证属寒邪内侵，蕴结下肢，邪毒内聚，瘀滞筋脉，气血受阻，运行不畅。治法：活血化瘀，驱邪止痛。方用阳和汤加减。

处方：附子10克(先煎)，黄芪20克，泽兰l0克，玄参30克，熟地黄20克，鸡血藤30克，当归60克，金银花60克，桃仁l5克，牛膝l5克，红花l5克(后下)，乳香10克，刘寄奴15克。水煎服。

外用药：当归30克，威灵仙15克，秦艽l5克，红花l0克(后下)，细辛5克(后下)，丹参30克，牛膝l5克，鸡血藤30克，薏苡仁30克。水煎泡洗两足，每天1次，每次l5～20分钟。

上方内服、外用1个月，症状缓解，停药。

【附方】

阳和汤见“胸肋疽”。

八珍汤(《正体类要》)  组成：人参、白术、白茯苓、甘草、熟地黄、当归、川芎、白芍、生姜、大枣。功能：补益气血。主治：气血两虚。

四妙勇安汤(《验方新编》)  组成：金银花、玄参、当归、甘草。功能：清热解毒，活血止痛。主治：脱疽，热毒炽盛，症见患肢暗红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，或见发热口渴，舌红脉数。