超详细总结：小儿发热伴皮疹，会是哪些原因？ 儿科讨论版 基层医生论坛
儿童发疹性疾病是临床中一类非常常见的疾病，不仅形态相似，而且出现皮疹的同时，大多伴有全身症状，如发热等，同时又有用药史，给鉴别诊断造成困难。
日前，在中华医学会第二十五次全国儿科学术大会上，来自深圳市儿童医院的李萍教授针对儿童发热伴皮疹性疾病进行详细讲解。
按照病因，皮疹主要分为感染性与非感染性。
图片整理自李萍教授PPT
一、病毒感染性疾病
1.幼儿急疹
注：这是一个10月龄男童，反复发热伴腹泻3天，温度38.3~39℃，第4天退热后出现皮疹，从胸腹部逐渐扩展到面部，为淡红色斑丘疹，自觉轻。/图片来源李萍教授PPT截图
幼儿急疹主要由人类疱疹病毒6型（HHV-6）引起。
临床特点：2岁以下好发；热退疹出、玫瑰色斑丘疹（离心性发疹、1~2天后完全消退、不留痕迹）；全身症状轻；恢复期血中抗HHV-6型抗体增高。
它属于良性疾病，无远期后遗症，但在免疫抑制的情况下可以持续潜伏，一旦重新激活可能危及生命。
2.麻疹
图片来源李萍教授PPT截图
麻疹由麻疹病毒引起。
临床特点：7月~5岁好发；表现为发热、呼吸道卡他症状、眼结膜炎及泛发全身的斑丘疹。
麻疹黏膜斑（Koplik斑）：在发病后第2~3天出现，两颊黏膜处白色斑点，周围有红晕。
皮疹：发病后4~5日出现，卡他症状和全身中毒症状达高峰、高热，顺向性发疹。消退后遗留糠秕样脱屑和淡褐色的色素沉着。
需要注意的是，麻疹最常见的并发症是肺炎，也是患儿死亡的主要原因。此外，麻疹血清特异性IgM抗体具有早期诊断价值。
3.风疹
图片来源李萍教授PPT截图
风疹注意由风疹病毒引起。
临床特点：发热、全身皮疹、淋巴结肿大。
发热：轻。
皮疹：发热1~2日出现，顺向性皮疹，掌跖少见。开始为细点状淡红色斑丘疹，面部及四肢远端皮疹较稀疏，部分可融合似麻疹，躯干背部密集融合似猩红热；消退后不留色素沉着及皮肤脱屑
淋巴结肿大：耳后、枕部及颈后（三后）最明显。
风疹病毒血清特异性IgM和IgG。
此外，孕妇感染风疹后症状轻微甚至没有明显症状，但早孕期尤其是孕16周内感染风疹病毒却会给胎儿带来灾难性影响——导致流产、死胎以及新生儿耳聋、白内障和心脏畸形等为特征的先天性风疹综合征。
4.传染性红斑
图片来源李萍教授PPT截图
传染性红斑由人类微小病毒B19引起，又名第五病或拍红性脸颊。
临床特点：常见于4~10岁儿童。
发热：轻/无。
皮疹：①初始阶段：脸颊红斑（呈鲜红色斑，很少累及鼻梁和口周）；②第二阶段：1~4天后，常发生于四肢的红斑和丘疹，发展成网状；③皮疹持续1~3周，期间呈消退状态，但可能因各种物理因素，如阳光或过热而加重。
关节痛或关节炎：10%，常累及手部的小关节及腕、膝部、踝，呈自限性。
5.传染性单核细胞增多症
图片来源李萍教授PPT截图
传染性单核细胞增多症，由EB病毒引起，简称传单。
临床特点：多样化，儿童多见。
发热：大多数有，38.5~40℃，热型不定，可持续数日~数周，也可长达2~4个月，中毒症状轻。
淋巴结肿大：70%以上，有特征性，全身淋巴结均可受累。浅表淋巴结以颈部淋巴结最为明显，无明显压痛，消退需数周~数月。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛。
咽峡炎：半数以上都有。咽痛及咽充血，扁桃体可充血肿大，腭部及咽弓处可见小出血点。
皮疹：10%~20%患者发病后4~10日出现皮疹，呈多样性，主要分布于躯干及前臂伸侧，以丘疹和斑丘疹常见，也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，持续1周左右，也可反复出现。
实验室检查：异形淋巴细胞增多＞10%，或其绝对值＞1.0×10^9/L，具有诊断意义。血清中出现IgM型嗜异性抗体，凝集价在1:64以上，具有临床诊断价值。
6.手足口
图片来源李萍教授PPT截图
手足口病由肠道病毒引起，EV-A71及CV-A16型最常见，EV-A71感染可导致重症。
临床特点：主要发生于儿童。
大多起初有发热。
皮疹：主要位于手足口、肘膝臀，对称发生。典型皮疹为灰白色沿皮纹分布的椭圆形小水疱，周围有红晕；不典型皮疹为丘疱疹，有时还可见到较大水疱。不痒，偶尔有疼痛。皮疹一般3~5日消退，可有色素沉着。
疱疹性咽峡炎可单独发生。
痊愈后可出现指甲脱落。
手足口病后，指甲脱落/图片来源李萍教授PPT截图
7.水痘
图片来源李萍教授PPT截图
水痘由水痘-带状疱疹病毒引起。
临床特点：儿童常见。皮肤、黏膜分批迅速出现斑丘疹、水疱和结痂，全身症状轻微。
皮疹：发疹2~3日后，同一部位可见斑疹、丘疹、水疱、结痂疹同时存在（“四世同堂”），向心性分布。黏膜可出现水疱，可伴瘙痒。
儿童患者全身症状及出疹均较轻，婴儿及成人病情较重，易并发水疱肺炎。
需注意重症水痘、皮肤水疱并发感染。
自出疹前1日至皮疹结痂期间均有传染性，患者应隔离至水疱完全结痂。
8.其他常见病毒疹
临床上常见的还有非特异性病毒疹，此类皮疹缺乏特有的皮疹形态、分布、自然病程或鉴别性皮疹（黏膜疹），最常见广泛分布于躯干、四肢的可褪色的红斑和斑片，较少见于面部，可伴有低热、肌痛、头痛、流涕或胃肠道不适。儿童最常见的是非脊髓灰质炎肠道病毒和呼吸道病毒。
其次还有肠道病毒引起的感染，皮疹变化多样，包括风疹样、水疱、荨麻疹、麻疹样、玫瑰疹样等，常伴发热，还有其他内科症状。
手足口病非典型皮疹/图片来源李萍教授PPT截图
手足口病CV-A6引起的非典型皮疹/图片来源李萍教授PPT截图
新生儿单纯疱疹是由单纯疱疹病毒II（HSV-II）经产道感染所致，多见于早产儿以及缺乏获得性母体IgG的新生儿。此病病情凶险死亡率高，于生后4~6日起病，表现为皮肤，尤其是头皮出现水疱、糜烂。在临床上应及早发现及诊断。
二、细菌感染性疾病
9.猩红热
图片来源李萍教授PPT截图
猩红热由A族乙型溶血性链球菌引起。
临床特点：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和皮疹消退后明显脱屑。
发热后24小时内开始发疹。
典型的皮疹为均匀分布的弥漫、充血性针尖大小的丘疹，呈“鸡皮样”或“砂纸样”，压之褪色。
可见带黄白色脓头且不易破溃的皮疹，称为“粟粒疹”。
严重时出现出血性皮疹。
腭部可见充血性或出血性黏膜内疹，可有“草莓舌”或“杨梅舌”。
疹退后皮肤脱屑，可呈片状脱皮，手掌、足跖、指趾可呈套状。
实验室检查：
血常规：白细胞增高，中性占80%以上，胞质内可见中毒颗粒，出疹后嗜酸性粒细胞增多，可占5%甚至10%。
咽拭子及其他病灶分泌物，可培养出A族乙型溶血性链球菌。
10.新生儿脓疱疮
图片来源李萍教授PPT截图
由金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌感染所致。
临床特点：传染源主要来自婴儿室的工作人员、产妇本人或家属，其次为污染的尿布或床单、营养不良，气候湿热、过度包裹以及其他使皮肤易发生浸渍等也有一定关系。
新生儿易并发肺炎、脑膜炎、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、败血症等而危及生命。
其他类型的细菌感染引起的皮损，还包括疖肿、痈、丹毒、蜂窝织炎等，临床上应注意观察皮损形态，明确诊断。
三、其他类型的皮疹
由于现在养宠物的家庭增多，脓藓的发病也较之前增多。它是由真菌感染头皮和毛发导致的疾病，炎症较重者，可形成头皮脓肿，但千万不要切开引流。临床上有类似考虑的患者，应进行实验室真菌的直接镜检检查。
此外，临床上也很常见症状性荨麻疹，当儿童合并有发热、腹痛等症，常规口服抗组胺药效果欠佳，应该考虑到合并有病毒或细菌感染。
四、非感染性疾病
药疹，是指药物经各种途径进入体内引起的皮肤或黏膜的炎症性皮损，可累及机体的其他系统。通常发热与皮疹严重程度相关，重症药疹往往伴有高热；且有潜伏期，一般4~25天，平均7~10天；具有瘙痒性和多样性的特点。
其中发疹型药疹最常见，占所有药疹的90%，也易于和发疹性疾病相混淆，常表现为麻疹样型或猩红热样型，瘙痒明显。
图片来源李萍教授PPT截图
其他类型的药疹，还包括急性泛发性发疹性脓疱病（APEG）、药物超敏反应综合征（DRESS）、Steven-Jonson综合征（SJS）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）等。
此外，非感染性疾病中川崎病应该引起临床医生的重视及警觉。川崎病多发于6月~5岁婴幼儿，是一种广泛累及全身中、小血管的急性发热性出疹性疾病，常累及冠状动脉，是导致儿童后天性心脏病的主要原因，早期评估诊断很重要。
图片来源李萍教授PPT截图
其他类型非感染性疾病，包括过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、皮肌炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）。
五、四步法，鉴别诊断发疹性疾病
STEP 1 ：病毒感染还是细菌感染？
病毒感染的共同特点是：
常表现为麻疹样或猩红热样皮疹；
起病急；
有一定的出疹顺序和疹热关系；
皮疹有自限性；
皮疹痒感无/轻；
血常规白细胞正常或偏低，淋巴细胞增高。
而细菌感染性疾病，常见为猩红热（草莓舌；血常规：WBC升高↑、NE↑、CRP↑）。
STEP 2：如果发热＞5天，注意鉴别川崎病，尤其是不典型川崎病。
STEP 3：如果皮疹更加鲜艳、瘙痒更加剧烈，应注意鉴别发疹型药疹。
与麻疹或猩红热相比，发疹型药疹症状轻微，有明确用药史、一定的潜伏期、相对特异的临床表现、停用可疑药后症状减轻或消失，多数患者对抗组胺药物和激素治疗敏感，病程呈自限性。
图片整理自李萍教授PPT截图
STEP 4：出现红斑、丘疹、水疱时，最常见于手足口病及水痘，但也需要根据病程和皮损形态与其他疾病鉴别。
图片整理自李萍教授PPT截图