寻找经方医学的生长点(上)

寻找经方医学的生长点(上)

——读《伤寒论》的琐记

(一)

临床医生阅读《伤寒论》的目的主要是为了提高疗效，正像古人说的，要把《伤寒论》当作病案来分析，同时在临床上要把每一个病案当作《伤寒论》来解读。这句话朴实无华，揭示了在一个文本阅读的空间中，人怎样才能触及临床实在的面庞;在临床具体的病案面前，人怎样才能寻找仲景当时的身影。只有这样，才能在阅读与临床、抽象与具体、文本与患者的巨大反差中给人架起一座理解的桥梁。这诸多问题都需要我们去挖掘、去表达，并理性地展示出来。当然，这里还有一个熟练运用的问题。陆渊雷认为，理解《伤寒论》，懂其原理的人未必能够熟练运用;能够熟练运用的人，又未必理解《伤寒论》，懂得《伤寒论》的原理。我们更应该警惕前者，一刻也不能离开临床实践。因为临床医生就像舞台上的演员一样，一日不练口生，二日不练手生。

(二)

《伤寒论》虽然传承自《神农本草经》《伊尹汤液经》，但它因周密、深入且构造性地展开，所以仍属于一种创造性文本。《伤寒论》实际上是把张仲景独创性思想——方证辨证是如何展开的做了跨时空的发挥和深入的论证。它把视野扩展到了人类疾病的整体，以全新的角度鸟瞰人类疾病存在、演化和诊治的秘密。全书以此为主线，进行了纵向和横向的时空分析。它以六(经)病及其演变为经纬，以风寒袭人致病作用于不同体质而引出临床不同的诊治为例，一一道来。它同时对比了外感病和内、妇等科疾病，反复讨论了方证辨证的可行性。论叙具体，文理严谨，行文规范;遣词造句，精练含蓄，前后照应，互文见义;既大刀阔斧，又细腻非凡，从而赋有极大的论叙魅力。《伤寒论》就像一把钥匙，掌握了它，就能开启生命医学中那一扇不轻易开启的大门。

(三)

张仲景除了临床专业的经验外，还有他的生活经验、社会经验。所谓经验，牵涉的都是一种较长时期的积累。社会生活经验是你在所处特定的历史环境和当时的社会生活中，通过你的眼睛、耳朵、鼻子所感受到的那些，是与你周围的人们共同分享的，甚至无须特别用语言来加以沟通，是人们之间的密码和暗号。然而此类经验又是圈外人看不出来、圈内人说不出来的那些东西，很难找到恰当的形式来加以表达。如果此类经验永远找不到形式，便可能永远不存在。仲景的伟大之处就在于他能从患者与疾病认知的整体水平出发，找到所有疾病发生、发展、变化、转归的一般规律与诊治方法。我们面对《伤寒论》的时候就像面对生命、面对疾病、面对一群活灵活现的患者一样，能感受到他们的苦痛。所以《伤寒论》的价值在于它创造了一个诊治方法，而不在于去解释这个诊治方法。

(四)

古代是一个科学和哲学不分家的年代。《内经》诸多作者的基本智力活动都可以归结到探寻某个超越的秩序，它关心隐藏在事物表面之下的生命秩序和结构，追求天、地、人之间的奥秘和规律。所有这些问题和答案，今天看起来是既天真又深刻。而《伤寒论》中的思维方式发生了革命性转变，天人合一、五运六气等理论被临证体验、现场观察取而代之，因而研究疾病之变、诊治方法的途径和视角也发生了根本改变——以更多的经验观察大部分地代替了形而上的思辨。“经验”乃是人类另外一种探索真理、到达真理的方式，张仲景的《伤寒论》是将经验观察和理性精神结合起来的完美典范。

(五)

经方与时方之争起于唐宋，盛于明清，其争论的内容每朝每代各有不同。近代以来，争论的核心是辨别病证的方法。经方派追溯仲景余绪，以方证对应、药证对应为辨证方法，被称为“经方医学”，哲学上归属于唯物论的范畴;时方派尊奉《内经》要旨，以病因病机等理法审别为辨证方法，被称为“医经医学”，哲学上归属于阴阳论即辩证法的范畴。在经方医学越是不发达的年代，医经医学有可能越是发达的，形成一种完全不平衡的局面，更多出现的是替代性的局面。近半个世纪以来，经方与时方之争基本上停止，统一于医经医学的思想理念和辩证思维。中医界在寻求无害的、阻力最小的精神出口，从而减轻学派争论的压力。这样一来，与医经医学自觉地处于历史意识之中不同，经方医学不得不处于历史的潜意识当中。中医界反对阴阳五行的学术见解都被冠以思想上反对辩证法、反对系统论。显然是因为存在这样的逻辑联系，才导致了中医师普遍存在思想上被束缚的问题，人们不仅需要在行为上小心翼翼，而且在脑海中也不能信马由缰。当中医师长时间不能表达自己的真实想法时，他们就会不知道到底自己的真实想法是什么，就会模糊自己的想法和别人想法的界限，模糊了事实与观念之间的界限，造成思想混乱。

(六)

《伤寒论》所倡导的方证辨证是如此非凡，如此令人难以理解。如果秦汉以前的经方医学不曾发展出这种辨证方法的话，我们难以想象它竟然可能存在。它远远超过了我们的想象力和理性规划设计的能力。远古年代的中国人开始时好像瞎猫碰到死耗子一样，居然撞到了这样一种能诊治疾病的方法，能够把它保留下来并成长壮大，的确了不起。这些都并非出自人类的本能，并非来自遗传，而是经由学习与模仿，形成传统并得以延续的。这些诊治规范中好多是一些“禁忌”的记录，它们从反面告诉人们哪些治疗方法是不该做的，实际上是对人的某些本能的限制。这也表明，这些治疗方法、规范，并不来自本能，而是人类在长期与疾病斗争的过程中，通过尝试、修正、仿效和总结，发现了唯有遵守这些规范，才可能导致大规模人群的健康繁荣，才可能减轻、消除疾病的痛苦。像方证辨证这样的诊治疾病的方法，使人们能够利用如此分散且根本无法全盘观测到的生命知识，形成某种超越人们想象力的疗效。当各种诊治方法根据这样的模式发展起来后，人们便不需要凡事都像原始人一样去寻求共识，因为八方分散的各种知识和技能，现在都能自然地通过某种神秘的机制为各式各样的疾病提供有效的服务。先前人们也并不知道它比较有效，不知道这种诊治方式会使自己得到成功的扩展。然而经过悠久历史的淘汰和抉择，终于使我们的祖先幸运地演化出了这样一种结构的诊治方法，并有效地传播开来。《神农本草经》《伊尹汤液经》就是依赖于一些逐渐演化出来的诊治经验所积累、所形成的，他们是记录下这种演化过程的仅存硕果。假如没有这个漫长的碰撞、尝试、修正、仿效的历史过程，没有《神农本草经》《伊尹汤液经》的总结和记载，张仲景也是巧妇难为无米之炊。当然，张仲景是前经方医学的总结者和提升者。他怀着一股十分强烈的悲愿，通过大量的临床观察，对历代经方进行加减变化，调整配伍格局，经过长期研究、广泛调查和实践累积而撰写完成《伤寒杂病论》。但一如《伤寒杂病论》这一书名所巧妙隐含的，此书的主旨在于为中医临床指出一条诊治所有疾病的道路。

(七)

在《伤寒论》中，张仲景通过条文排序、分篇记叙的形式把自己在临床实践中的顿悟与经验、在私下沉思时已经掌握的真知灼见全盘告诉后人。他重视症状、体征的原始形态，重视在一组症候群中区别它们的原始差异。他自有一套办法，把一种更为复杂、精巧的尺度带进经方医学之中，使之呈现一种宏大的景观，避免了诊治过程中的粗鄙化、简单化。整部《伤寒论》是由许多相关的条文有序叠加的结果，某些条文处于前后条文的关系当中，在上下文中积累和传递信息，而不是单独存在。他知道如何把握条文的分寸，什么时候该写什么话，什么时候不该写，或只能写出部分。该省略的一概省略，该沉默的时候决不多说一句话。既要避免太笼统，也要避免太具体;前者会让人们感觉不知所云，后者会引起不必要的麻烦和争执。有的条文从一个更为隐晦的地方进行深入挖掘，揭示那些尚未挑明的事情真相，而不是直奔事情的核心等。

(八)

本来《伤寒论》的阐释意味着对话、给予、沟通、付出，意味着人同此心、心同此理的文明生成。但是中国历代医家大都以《内经》的理论来阐释《伤寒论》。正如陆渊雷《伤寒论今释》叙例中所说的：“金元以后医家，困守《内经》，莫能自拔，单词只义，奉为金科;驰骛空言，不言实效。”所以读这些《伤寒论》阐释本，反而会使你越读越糊涂;会出现仁者见仁，智者见智，可谓“一人一仲景，一本一《伤寒》”的现象。即使是大冢敬节的《伤寒论解说》也不能免俗。只有在诵读《伤寒论》原文的过程中，才能获得那种思想上、医学上深呼吸的感觉，这是其他所不能代替的。

(九)

阅读原文虽然艰苦辛劳，但可以了解张仲景本人思想形成的整个过程，可以窥视张仲景本人临证思维活动的蛛丝马迹，比仅仅见到已经整理好的结论，不知道有意思多少倍，有用多少倍。因为用这些已经整理好的结论来说明临床现象，往往没有触及临床现象的复杂性和多变性。汤本求真就深有体会地说：“研究《伤寒论》者，能自幼而壮而老，造次颠沛，登堂入室，犹如身在当时，亲受训诲，自然而然术精技熟，遇病处方操纵自如。”他对《伤寒论》的阅读体会可谓入细入微，告诉我们无经验基础的阅读与有经验基础的阅读之间、临床经验不足的阅读与临床经验日臻丰富的阅读之间存在着巨大区别。他体会到医生如果自幼而壮而老地研究《伤寒论》，不仅有益于我们的过去及今天，而且还影响到我们明天将如何发展。众所周知，可能性总是高于现实性。是的，只有反复地阅读《伤寒论》，达到感同身受的境界时，才能在条文中读出意义，读出内容，读出顿悟，读出惊喜，才会在心中引起共鸣。当这个时候，我们才体悟到《伤寒论》的独到风格，它既没有烦琐的理性论述，也不是简单的方证相对。合上此书，你再也看不见简单的出口，即使有，你也不愿离开，因为你舍不得那遍地的芝兰。

编者点评：前阵子看李赛美老师的《伤寒了临床十讲》，李老师在文章中曾经提到台湾的张步桃前辈熟读《伤寒论》《金匮》才能在经方临证方面更有效的指导临床。我个人也建议，无论其他人对《伤寒论》解读的再精彩，自己也要熟悉里面条文、方证。

作者：娄绍昆，娄莘杉编著。本文编辑/刘继芳