经典必读-温病经方：防风通圣散
导读：豆鼓性味苦寒，能够清热。栀子与豆豉两药配伍，以其苦寒之性，中能泻胃中郁火，清疗胃脘嘈杂，或疼痛不舒。（作者/康海洋）
【防风通圣散组成】防风、川芎、当归、白芍、大黄、薄荷叶、麻黄、连翘、芒硝各15g，石膏、黄芩、桔梗各30g，滑石90g，甘草60g，荆芥、白术、山栀各30g。为末，每服6g，水一大盏，生姜三片，煎至六分，温服。涎嗽，加半夏半两，姜制。
【经典原文】刘完素在《黄帝素问宣明论方·风门》诸风总论中指出∶'言风者，即风热病也。风气壅滞，筋脉拘倦，肢体焦痿，头目昏眩，腰脊强痛，耳鸣鼻塞，口苦舌干，咽嗌不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠黏，肠胃燥热结便，溺淋闭。或夜卧寐汗，咬牙睡语，筋惕惊悸。或肠胃怫郁结，水液不能浸润于周身，而但为小便多出者。或湿热内郁，而时有汗泄者。或因亡津液而成燥，淋闭者。
等等。
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【防风通圣散加减】
1.用防风、荆芥、麻黄、薄荷疏风解表，使风邪从汗而解。
2.大黄、芒硝泻热通便，配伍山栀、滑石泻火利尿，使里热从二便而解;
3.桔梗、石膏、黄芩、连翘清解肺胃气分之热;
4.当归、白芍、川芎和血祛风;白术健脾燥湿，甘草和中缓急。
5.全方不但解表通里、疏风清热，而且汗不伤表，下不伤里，具有疏风解表、泻热通便等重要功效。
【防风通圣散的证】
1.原治证：一切风寒暑湿，饥饱劳役，内外诸邪所伤。气血怫郁，表里三焦俱实，憎寒壮热，头目昏晕，目赤睛痛，耳鸣鼻塞、口苦舌干、咽喉不利、唾涕稠黏，咳嗽上气，大便秘结，小便赤涩，疮疡肿毒，折跌损伤、瘀血便血、肠风痔漏，手足瘛疭，惊狂谵妄，丹斑隐疹。
2. 对应证∶从方的结构分析，本方荆、防、薄、麻发越透散，这四味药与泻火通腑之膏、芩、栀、翘、硝、黄;
养血活血之归、芎、芍;
去湿利尿之术、滑、草相合，可形成发散郁火，松动六腑郁结，活血透发血分热毒的特殊功效、能够治疗风、火、湿、食之毒郁结所致的水肿，小便不利，大便不通、斑疹不能透发，五官诸窍不利等病证。
3.方证的特征性证∶ 心烦急躁，便秘尿阻，口舌生疮，皮肤斑疹。
4.杂病临床上常见的急、慢性肾炎，尿毒症，肝炎，变态反应性疾病，内分泌性疾病，五官科疾病，以及中医所谓的火郁病多见有防风通圣散证，可用本方治疗。
5.本方虽有麻黄、防风、荆芥辛温发汗药，但辛温药与石膏、黄芩、山栀、连翘甘寒苦寒药配伍，不仅没有辛温发汗之弊，而且会产生辛凉解热、发散郁火的作用，故可以治疗杂病郁火心烦、口渴、失眠等证;
6.另外，麻黄、防风、荆芥、薄荷辛味发表药，与大黄、芒硝配伍，硝、黄泻下作用减弱，而且产生了通行表里、通彻上下的新功效，可以治疗郁火便秘、口舌生疮等证；
7.与滑石、甘草配伍，疏表利尿，疏通膀胱，能够治疗郁火小便不利、淋涩疼痛等证。
8.防风、荆芥、麻黄、薄荷与当归、白芍、川芎配伍，具有养血和血，透散血分热毒外出的功效，这是该方能够治疗疮疡疥癣的机制所在。
等等。
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【病案一例】
汪某，女，21岁，2015年3月8日初诊，月经稀发2年。体格壮实，身高170cm，体质量68k，体质指数(BMI)23．53k咖2。既往诊断为多囊卵巢综合征(PCOS)，2014年5月9日外院性激素检查：促黄体生成素(LH)13．1mIu／mL，促卵泡刺激素(FsH)3．29mIu／mL，孕酮(P)0．2ng／mL，睾酮(T)1．42ng／mL，雌二醇(E2)34Pg／mL，催乳素(PRL)6．88ng／mL。曾行人工周期洽疗2个月，其间月经规律，停药后复停经2个月。2叭4年12月12日外院B超提示：双侧卵巢多囊表现，在外院再次行人工周期治疗一个周期后，于2015年3月1日经转，月经量中等，6天经净
诊：目下及环唇黄黯，睡眠较晚，近1周出现腹痛、便稀，下肢皮肤干燥、粗糙，舌淡红苔薄，脉滑。中医辨证为肾虚痰湿、阴虚火旺。
治以温肾散寒，养血化痰，兼以清热养阴，
给予阳和汤合当归芍药散加生地：鹿角片20g，麻黄5g．熟地、生地各30g，桂枝12g，肉桂3g，炮姜6g，白芥子9g，甘草5g，当归、川芎、炒白芍、赤芍各12g，炒白术、茯苓各15g，泽泻9g，14剂，水煎服。
3月22日复诊：外感风热，咳嗽3天，伴胸痛，头晕，咽红扁桃体肿大，大便稀溏，无腹痛，舌质红苔薄，脉弦滑。患者自诉2天前出现有拉丝状白带，提示即将排卵。给予芙朴感冒冲剂每次l包，l天3次，以清热解毒，宣肺利咽。
嘱患者感冒愈后继服阳和汤加生地：鹿角片15g，麻黄3g，熟地、生地各15g，桂枝12g，肉桂3g，炮姜、白芥子、甘草5g，7剂，水煎服，每天l剂。
4月12日复诊：因感冒发热输注抗生素治疗3天后停服中药2周，月经4月7日按期至，量中偏少，4天净，大小便畅，脉和缓有力，继用阳和汤加葛根：鹿角片20g，麻黄5g，熟地30g，生地15g，桂枝12g，肉桂3g，炮姜、白芥子、甘草各5g，葛根30g，14剂，水煎服，每天l剂。
4月26日复诊：自诉4月22日起咽中有痰，自服抗生素之后鼻流清涕，口干尿黄，大便两日1行，偏于，舌形瘦小，脉和缓有力。辨证为肾虚兼外感风热，表里实热证，治以解表攻里，宣通气血，兼以补肾养阴，遂予防风通圣散去干姜、炒枳壳、防风，加桔梗、鹿角片以温补肾阳、生地以清热养阴、葛根以解肌生津。荆芥12g，麻黄4g，制大黄、焦山栀各12g，滑石(包煎)15g，当归、川芎、炒白芍、黄芩、桔梗、连翘各12g，生石膏(先煎)15g，薄荷(后下)6g，炒白术12g，鹿角片、生地各15g，葛根30g，甘草5g，7剂，水煎服，每天1剂。
5月10日复诊：月经提前7～8天，于4月29日至，量中偏少，4天净；小便黄，排尿有灼热感，大便2天1次，排便顺畅，舌质淡红苔薄黄，脉滑有力。辨证为表里实热证，治以解表攻里，宣通气血，予防风通圣散加生地、葛根：荆芥12g，麻黄4g，制大黄、焦山栀各12g，滑石15g，当归、川芎、炒白芍、黄芩、桔梗、连翘各12g，生石膏(先煎)15g，薄荷(后下)6g．炒白术12g，甘草5g，生地、葛根各30g，14剂，水煎服，每天l剂。月经于5月31日按期而至，经量中等，6天净。之后月经规律，效不更方，共28剂。
6月28日复诊：因出差10余天，予前方打粉，每次89，1天3次，口服。8月23日复诊：已停服中药汤剂近2个月，其间月经来潮2次，分别于7月7日至，经量少至中等，2～4天净，小便畅，大便成形，每天1次，舌红苔薄，脉滑有力。继予前方汤剂．每天1剂。
9月6日复诊：2015年8月31日外院性激素：LH6．77Iu，L，FsH 1．84Iu／L，P 25．47nmol／L，T 1．96nmol，L，E2 426．2pmol／L，PRL 8．81¨g／mL。孕酮值升高提示排卵。9月5日月经来潮，经量中等。继服前方汤剂6个月，每天1剂。
2016年3月6日复诊：体质量降至61kg，大便1～2日1次，排便顺畅，舌质红苔薄，脉滑略大。继予前方汤剂，现月经规律，如期而至，经量中等。
【按语】：
1.病因病机：患者月经稀发，体格壮实，望诊目下及环唇黄黯，两下肢皮肤干燥、粗糙，属麻黄体质，腹痛便稀，舌淡红苔薄脉滑是脾肾阳虚、寒湿阻滞之象，患者睡觉较晚，阴血暗耗，阴虚火旺，日久导致寒热错杂。
2.治则治法：初诊实热不显，从肾虚痰湿、阴虚火旺论治，
3.方剂：予阳和汤合当归芍药散以温肾散寒，养血化痰，并重用生地以清热养阴，药后月经按期而至，但经量中等偏少。而后出现表里实热证，改为防风通圣散以解表攻里，宣通气血，清热通经，月经按期而至且经量增至中等。随证治之，方随证变，“有是证用是方”，用防风通圣散“方证对应”而取效，突破了该病中医常规补肾化痰祛瘀的临床思路。