阿比特龙治疗耐药后将激素从泼尼松更换为地塞米松，可显著降低患者PSA水平。
患者男，84岁，前列腺癌去势术后4年（2015年6月），Gleason评分：4+3=7，初诊时骨扫描提示多发骨转移（3、4肋骨，左肩胛骨较明显）。患者去势术后使用比卡鲁胺行内分泌治疗，前列腺特异抗原（PSA）<2ng/ml，2018年4月复查提示生化进展，换用醋酸阿比特龙治疗，定期检测PSA水平变化如图1所示。2020年3月患者PSA升至15.7 ng/ml，由于患者经济条件一般，无法试用阿帕他胺、恩杂鲁胺等新型内分泌药物，且不愿接受化疗，治疗方案进行调整，激素更换为地塞米松。患者换用地塞米松时再次行影像学评估，未发现明显转移病灶增加，且患者未报告症状加重，对疗效及现状较为满意。2020年7月末次复查，患者PSA将至5.61ng/ml。
图1：患者PSA变化曲线（来自邹高德医生真实病例）
这例患者PSA水平至2020年1月时已达8.4ng/ml，提示治疗方案可能失效，治疗团队结合患者经济条件较差，无法试用新型内分泌药物阿帕他胺、恩杂鲁胺等药物，且恐惧化疗的实际情况，及时采取了替换激素的选择，由泼尼松改用地塞米松配合醋酸阿比特龙的治疗方案，虽然未能把PSA降低至理想低水平，但也达到了较好的临床疗效。患者男，60岁，3年前因“体检发现PSA升高”就诊，2017-12-7门诊查PSA为11ng/ml，游/总PSA比值0.13。查前列腺MRI提示：“前列腺外围带异常信号影，考虑前列腺癌，前列腺外围带有出血；右侧髂骨体内转移灶考虑；双侧精囊腺内侧部分信号改变，考虑有受累。”穿刺提示：左侧前列腺腺癌，Gleason评分：5+4=9。初步诊断：转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）。与患者沟通后，于2017年12月14日行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，术后病理：前列腺大小4*3.5*3cm，肿瘤于前列腺内多灶成片分布，组织学类型为前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：5+4=9分，肿瘤侵犯双侧精囊腺，累犯神经。术后3月复查PSA为0.32ng/ml，使用比卡鲁胺+戈舍瑞林持续治疗，定期检测PSA。2018年9月14日，全身骨扫描（ECT）示：第8胸椎放射性浓聚，性质待定，建议进一步检查，余骨、关节未见明显异常；2018年10月12日，盆腔MR检查示：前列腺术后改变；右髂骨转移灶较前缩小。2018年10月份起，患者PSA开始持续升高，11月12日复查达2.51ng/ml，提示治疗失败，患者由mHSPC进入转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段。2018年11月21日起，患者治疗方案调整，停用比卡鲁胺，换用醋酸阿比特龙+泼尼松+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂持续治疗，3月后复查PSA为0.1ng/ml。2019年6月起，患者PSA再次开始持续升高，至2020年3月已达8.9ng/ml。2020年3月18日起，患者治疗方案再次调整，改用醋酸阿比特龙+地塞米松治疗，4个月后复查PSA降至3.98ng/ml，最近一次复查PSA降至2.58ng/ml。图2：患者PSA变化曲线（来自王正会医生真实病例）本例患者在手术后接受了较为合理的药物治疗，首先采用比卡鲁胺+戈舍瑞林方案，但激素敏感状态维持不足一年，患者即进入mCRPC阶段，改用新型内分泌治疗药物醋酸阿比特龙联合泼尼松+戈舍瑞林方案后PSA快速显著下降，但自2019年6月起PSA再次反弹，提示醋酸阿比特龙耐药，治疗可能失败。此时治疗团队选择了更换激素，即将泼尼松更换为地塞米松的方案，这一方案再次显著降低了PSA水平。方案有效可能是由于醋酸阿比特龙耐药，继发于泼尼松激活的雄激素受体（AR）体细胞点突变，更换为地塞米松后抑制了雄激素信号通路的重新激活，从而改善疗效。■ 病例1提供医生
主任医师、硕士研究生导师，南昌大学第二附属医院泌尿外科党支部书记，泌尿外科教研室副主任，江西省研究型医院学会泌尿系结石分会副主任委员，江西省中西医结合学会男科学分会副主任委员，江西省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专委会常委。从医三十年，擅长泌尿生殖外科各种疾病及疑难杂症、各种腔内治疗技术及男科诊治，尤其精通泌尿系结石的微创手术治疗如经皮肾镜、输尿管软硬镜碎石术及经尿道膀胱肿瘤、前列腺电切术。
■ 病例2提供医生
浙江大学医学院硕士毕业，师从李恭会教授，现为浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科主治医生。多次承担国际会议同声翻译，担任浙江大学医学院全英文授课教师。熟练掌握泌尿系结石腔内碎石手术技术，能够开展常见腹腔镜手术。晚期前列腺癌患者在治疗期间往往会出现耐药的情况，对于疾病终末期的mCRPC患者而言，醋酸阿比特龙+泼尼松方案可以有效地改善患者生存期，且阿比特龙方案出现耐药后，或可采取更换激素治疗，进一步控制病情。2018年的临床II期SWITCH研究首次证实，一部分醋酸阿比特龙+泼尼松方案治疗12周后局限进展，可能发生耐药和治疗失败的患者，将激素更换为地塞米松后PSA降低30%和50%的比例分别为46.2%和34.6%，影像学无进展生存期（rPFS）达到11.8个月，该研究结果也得到真实世界数据证实[1-2]。本次分析的两例前列腺癌患者，在PSA升高提示治疗可能失败后，采用激素更换为地塞米松的方案，PSA下降幅度均超过50%，提示阿比特龙耐药后将激素更换为地塞米松能有效抑制部分患者的病情进展，延长生存并改善生活质量。主要从事泌尿外科微创技术的研究，特别是腹腔镜及da Vinci®机器人在泌尿外科的应用。多次在国家级学术会议中进行手术表演、专题发言及大会主持。代表浙大一院在国家卫计委工作会议上做工作报告。近几年发表SCI及国家一级期刊文章十余篇。主持并参与完成的省自然科学基金、省卫生厅课题多项，累计资助金额101万。先后荣获“郭应禄青年医师奖”，浙江省科学技术进步二等奖、三等奖各一项。醋酸阿比特龙的早期单药治疗临床试验中显示，在患者耐药后使用0.5mg地塞米松治疗，逆转33%患者的耐药，使PSA水平下降超过50%[3]。此后有多项随机对照研究显示，地塞米松逆转雄激素剥夺治疗（ADT）耐药的效果优于泼尼松，2014年的一项回顾性分析则首次提示从泼尼松换用地塞米松，可能带来临床获益[4-6]。SWITCH研究首次前瞻性证实了换用地塞米松的获益，且研究中T878A突变患者多数实现PSA水平显著下降，提示泼尼松激活的AR体细胞点突变，可以被持续低剂量地塞米松抑制，但由于样本量偏小，研究未能明确提示T878A、ERG重排等患者更换激素的rPFS获益。本次更换激素治疗的两例患者疗效均较好，体现了临床实践中治疗团队的积极决策和能动性，未来希望通过更大样本的前瞻性研究，明确激素更换的获益群体，实现尽早尽快干预，以最大限度延长患者的生存。主任医师，温州医科大学附属第一医院泌尿外科主任、硕士生导师温州医科大学第一临床医学院外科学教研室副主任、泌尿外科教研室主任《温州医学院学报》、《浙江创伤外科》、《现代泌尿生殖肿瘤》杂志编委参考文献
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