心悸 ?头痛？何庆勇教授教你经方3剂愈

小师妹 华医世界

图|中国中医科学院何庆勇教授

不止一次有身边的人问小师妹，有问心悸的，有问头晕的，看来现代人的心悸早搏，头晕头痛等病症愈发突出，成为了人们健康的大隐患。

为此，小师妹请教了何庆勇教授，何师告诉小师妹， 只要一个方子就能解决，屡屡临床收效颇佳，就是 苓桂术甘汤 。

今天小师妹给大家带来了 2则何师治疗心悸和头痛的医案以及对苓桂术甘汤应用详解 ，看了今天的文章，让你也能在治疗心悸上效如桴鼓。

病例2则

病例 1

患者，67岁，

初诊日期: 2016年4月29日。

主诉: 反复心悸5个月，反复胸闷痛 2 个月。

现病史: 患者曾因冠心病于北京中医药大学东方医院行支架术(具体不详)，术后无明显不适。5个月前患者出现心悸，每天均发作。2个月前又出现胸闷痛，似有物压在胸前，患者苦于此，故求诊于我处。

刻下症: 心悸，每于洗脸刷牙活动时发作，每次心悸持续约1h，平躺时无心悸。持续性胸闷痛，每天均有。后背畏寒，时有心中烦。大便黏，不成形，1次/d，小便量少。

辅助检查: 心电图: 窦性心律，频发房性早搏。查体: 舌淡红，苔黄腻，脉弦数。

中医诊断: 心悸，

证属：胸阳不振， 痰饮 凌心。

治疗: 方用苓桂术甘汤合瓜蒌薤白白酒汤:

茯苓 40g，桂枝 15g，肉桂 8g，

白术 16g，炙甘草 16g，

瓜蒌 35g，薤白 45g。

1剂/ d，水煎服，加白酒40ml同煎。分2次早、晚饭后半小时温服，5剂。患者诉服药3剂后心悸即愈，服用 5 剂后心胸闷痛、后背畏寒均告愈，胸前区自觉舒服畅快。随访2周，患者心悸、胸闷痛均未发作。

病例 2

患者，樊某，男，60 岁，

初诊日期: 2016 年 8 月 29 日。

主诉: 反复头晕半个月。

现病史: 患者半月前出现头晕，每天均发作，每次持续2～3min，平躺起来时头晕发作，有时不能端坐，严重时摔倒。患者甚为苦恼，遂就诊于我处。

刻下症: 头晕每天反复发作，每次持续2～3min，无视物旋转，头晕与体位变换有关，平躺起来时必诱发头晕，严重时因头晕摔倒。纳少，食后无腹胀，眠少，二便调。

查体: 舌暗红，舌尖红，苔薄，脉弦滑。

中医诊断: 眩晕，

证属：清阳不升，水饮上犯。

治疗:方用苓桂术甘汤。

茯苓 40g，桂枝 20g，肉桂 10g，

炙甘草 20g，炒白术 20g。

日1剂，水煎服，分2次早、晚饭后半小时服用，7 剂。

二诊: 患者诉服药后头晕好转不明显，其余症状同前。治疗: 继用苓桂术甘汤加大剂量。

茯苓 44g，桂枝 23g，肉桂 10g，

炙甘草 22g，炒白术 22g，

7 剂。

三诊: 患者诉服药第 3 剂时头晕症状消失，不再每天发作，也无摔倒。随访2周，患者头晕无复发。

按语:

病例1患者症见心悸，每于洗脸刷牙活动时发作，平躺时无心悸，时有心中烦。大便黏，不成形，小便量少，舌淡红，苔黄腻，脉弦数，符合苓桂术甘汤方证“动则心悸，小便不利。”故治以温阳健脾，降冲化饮。

病例 2 患者症见头晕每天反复发作，每次持续2～3min，头晕与体位变换有关，平躺起来时 头晕发作，头晕发作时不能端坐，严重时摔倒，纳少，食后无腹胀，眠少，二便调。舌暗红，舌尖红，苔薄，脉弦滑。符合苓桂术甘汤方证“动则头晕，脉滑。”故治以温阳利水，降冲化饮。

病例 1 和病例 2 患者均为年老人，中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿内停，湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，上凌心肺可致心悸，上犯清窍可致头晕。小便不利亦为痰饮内停之征。

清代吴谦等编纂《 医宗金鉴 》说: “ 桂苓术甘汤……目眩者，痰饮阻其胸 中之阳，不能布精于上也，茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。

桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。”

清代 汪昂 《本草备要》说: “茯苓，甘、温益脾助阳，淡渗利窍除湿，……宁心益气，调营理卫，定魄安魂。……治忧恚惊悸。”“桂枝，……胁风属肝，桂能平肝。”“肉桂 ……木得桂而枯，又能抑肝风而扶脾土。肝木盛则克土，辛散肝风，甘益脾土。”

可见本方重用茯苓可健脾利水，渗湿化饮。桂枝或肉桂温阳化气，平冲降逆，茯苓桂枝相合可温阳化气，利水平冲。白术健脾燥湿，茯苓白术相合可健脾祛湿，培土制水。甘草调和诸药，共奏驱逐中焦水饮之效。

病例1患者症见胸闷痛反复发作，符合 瓜蒌薤白白酒汤 方证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说: “胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”

何师认为瓜蒌薤白白酒汤的主要方证是胸痹之胸闷，后背心痛，脉沉迟或紧数。本案患者所述胸闷不适是由胸阳不振，痰浊上壅所致。胸中阳气不振，津液不得输布，津停痰聚，阻碍气机，故胸部闷痛，似有物在胸前，后背畏寒; 故治以通阳散结，行气祛痰。

以瓜蒌化痰通痹，理气宽胸; 薤白温通胸阳，散结下气; 更以白酒辛散上行，既可温煦胸中之阳，且能疏通胸膈之气。三药相合，使痰浊得化，胸阳得振，气机通畅，则胸闷痛自除，诸症向愈。

在运用苓桂术甘汤治疗心悸时，何师认为取效的关键在于重用茯苓，须大于30g，量少则疗效锐减或无效。何师注重经方叠用，在运用苓桂术甘汤治疗疾病时，若患者病情复杂，可合用瓜蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸、《古今录验》续命汤、防己黄芪汤等经方治疗疾病。还可以借助 苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤等类方思想化裁运用。

苓桂术甘汤详解

苓桂术甘汤出自汉代 张仲景 的《伤寒论》，是为水饮上犯所致诸症所设，功效为健脾祛湿，温化水饮。

苓桂术甘汤《 伤寒论 ·辨太阳病脉证并治法中》说: “伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

脾主中州，为气机升降之枢纽，若脾阳不足，无法为胃行其津液，则水湿停滞而为痰为饮。脾虚则肝气乘之，气机失调，痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁满闷不适; 阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩; 上凌心肺，则致心悸、短气; 水饮内停，故小便不利。

《伤寒论类方·卷三·理中汤类》说: “ 茯苓桂枝白术甘草汤……此亦 阳虚 而动肾水之症。即真武症之轻者，故其法亦仿真武之意。 ”可见清代 徐灵胎 认为苓桂术甘汤证的病机是中焦阳虚水泛。

《伤寒论注》说: “心下逆满，气上冲胸，阳气内扰也; 起则头眩，表阳虚也。……吐下后胃中空虚，木邪为患。” 可见清代 柯琴 认为苓桂术甘汤证的病机是表阳虚清阳不升而症见起则头晕，胃虚肝木乘之则气机不利水湿不运故胸闷。

何师认为苓桂术甘汤的病机是中焦阳虚，水饮上犯。脾主运化，若脾阳不足，不足以为胃化气行津，则水湿内停聚而成饮，水饮犯于胸胁则胸胁满闷不适、心悸、短气，犯于头面见头晕、目眩。

故以茯苓为君药功善健脾利湿，合桂枝散心下逆满，则阳虚水泛所致之气逆可消; 合白术培脾胃之元气，佐甘草以调和气血营卫，则阳气升而水饮消。

运用苓桂术甘汤经验

01

苓桂术甘汤的主要方证是动则心悸，动则头晕何师临床运用苓桂术甘汤最核心要点之一是 注重方证辨证。

何师认为，方证辨证是仲景最主要的思想体系之一，如 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》 说“病皆与方相应者，乃服之”、《伤寒论·辨太阳病脉证并治》亦说“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 正体现了方证一体、证以方名、方随证转、有是证则用是方的基本原则。

关于苓桂术甘汤的方证， 《伤寒补亡论》说“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动 惕者，久而成痿……当作茯苓桂枝白术甘草汤。”

可见宋代郭雍认为苓桂术甘汤的主要方证是: 心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩晕，头晕，心慌甚至肢体活动不利成废用。 《伤寒贯珠集》说:“伤寒若吐若下后……茯苓桂枝白术甘草汤主之。

此伤寒邪解而饮发之证。饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩，入于经则身振振而动摇。”可见清代尤在泾认为苓桂术甘汤的主要方证是胸胁部位满闷不适，心悸，头晕。

当代著名的伤寒学家 胡希恕 认为苓桂术甘汤的方证是:头晕、心跳、小便不利。当代经方名家 黄煌 认为苓桂术甘汤的方证是: 心悸、浮肿、小便不利。

何师认为苓桂术甘汤的方证是: 动则心悸，动则头晕，小便不利，舌淡，苔薄白，脉滑。苓桂术甘汤最主要的方证是: 动则心悸，动则头晕。凡是符合此方证的，无论是心律失常、高血压病、脑梗死，均可用之，并多有效验。

重用茯苓是取效关键

02

《伤寒论·辨太阳病脉证并治法中》中的苓桂术甘汤由“茯苓四两，桂枝三两，白术二两，炙甘草 二两”组成。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中的苓桂术甘汤则由“茯苓四两，桂枝白术各三两，甘草二两”组成。

即仲圣原方中茯苓是用四两，据学者考证，经方一两折合13.8g，最符合仲景用量的原貌。也就是茯苓55g。何师认为，运用苓桂术甘汤治疗心悸时，茯苓须大30g，量少则疗效锐减或无效。

何师在临床上一般重用茯苓为30～60g，正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》说 “若心下悸，小便不利者，去 黄芩 加茯苓四两。”可见茯苓的药证是“心悸，小便不利。”

卫生部(国家卫计委) 将茯苓作为药食同源的药物，故茯苓可以放心大剂量应用。其次要注重药物间的比例也就是相对剂量。原文是茯苓四两，桂枝三两，白术二两或三两，炙甘草二两。

何师在临床上运用苓桂术甘汤，一般是茯苓∶桂枝(或肉桂)∶白术∶甘草为4∶3∶(2～3)∶2，一般剂量为茯苓32g，桂枝24g，白术16～24g，甘草16g。

经方叠用扩大适用范围

03

增加疗效临床上，患者病情常错综复杂，不只一方之证，若经方叠用则可以扩大适用范围，增加疗效。

何师认为, “医之为道在乎达权通变，取经方圆机活法而用之，而经方活用之关键在乎叠用” 。何师多年临床经验亦显示经方叠用可大大提高临床疗效。

在运用苓桂术甘汤治疗心悸时，若患者还症见心前区闷痛，短气咳痰，后背畏寒，脉沉数或沉紧可合用瓜蒌薤白白酒汤; 若患者症见频繁胸痛，疼痛连及后背，全身畏寒，舌暗苔白，脉弦紧，可合用乌头赤石脂丸;

若患者症见双手麻木，肢体偏瘫，行动不便，语言不利，口角歪斜，舌暗紫苔白，脉沉细，可合用《古今录验》续命汤; 若患者症见下肢水肿，身体沉重，怕风畏寒，汗多，小便不利，舌淡苔薄白，脉浮者，可合用防己黄芪汤。

借助类方思想化裁

04

清代徐灵胎《伤寒论类方》序“……而后悟其所以然之故，于是不类经而类方”可见借助类方思想化裁经方是临床应用经方的一个重要方法。

若患者症见脐下有跳动感，有凉感，或有压痛，自觉从小腹部有气上冲，胃脘不适，呃逆，胸闷，气短，大便稀溏，小便不利，苔白腻、脉沉细。

证属下焦水停，心阳虚，水饮上冲。可以在苓桂术甘汤基础上去白术倍茯苓加桂枝一两大枣十五枚，取《伤寒论》中苓桂甘枣汤之意。

方中重用茯苓从下焦利水，加桂枝温补心阳，脾虚不明显故去白术，加大枣补中焦之气，健脾防冲。若患者症见胃里嘈杂悸动不安，胃里有振水声，呃逆，胸脘满闷，心悸，口中黏而不欲饮，四肢逆冷，苔水滑，脉沉弦。证属胃虚水停。

可以在苓桂术甘汤基础上去白术加生姜三两减桂枝一两茯苓甘草减半，取《伤寒论》中茯苓甘草汤之意。方中重用生姜散胃中之水，水湿重故去白术避免壅滞腹胀。

何庆勇教授在经方应用上是独具一格的，在讲课时总能用最通俗易懂的语言和案例，让同学们学到，会用。