朱燕中 | 四季脉象在临床诊断中的重要意义
“黄帝问曰：春脉如弦，何如而弦？岐伯对曰：春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来，软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病。……岐伯曰：夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩，反此者病。……岐伯曰：秋脉者肺也，西方金也，万物之所以收成也，故其气来，轻虚以浮，来急去散，故曰浮，反此者病。……岐伯曰：冬脉者肾也，北方水也，万物之所以合藏也，故其气来，沉以搏，故曰营，反此者病。……帝曰：善。四时之序，逆从之变异也，然脾脉独何主。岐伯曰：脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也。”
张介宾注：“弦者，端直以长，状如弓弦有力也。然弱轻虚而滑，则弦中自有和意，肝脏主之。扁鹊曰∶春脉弦者，肝东方木也，万物始生，未有枝叶，故其脉之来，濡弱而长，故曰弦。”
释字：脉者，《说文解字》：“血理分袤行体者。”《玉篇》：“血理也。”《正字通》：“五脏六府之气分流四支也。”
脉为血之府：《灵枢·决气第三十》：“壅遏营气，今无所避，是谓脉。”《素问·脉要精微论篇第十七》：“夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉。病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。”《灵枢·经脉第十》：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”
这里要明确的是血行脉中，脉是血之府，因此各种脉象首先反映的是脉中血的情况，例如，脉细则血虚，脉大则血盛。还有就是脉动的情况，脉动是心肺两脏共同作用的结果。《黄帝内经》有云：“心藏脉，肺藏气；脉舍神，气舍魄。心者，其充在血脉，心主脉，心之合脉也，诸脉皆属于目，诸血皆属于心，血凝于脉则为泣——色以应日，脉以应月等。”
从这些内容来看，心主血脉，肺主气，我们常说“气行则血行”，肺气与心之血脉又是怎样的关系呢？在《素问·平人气象论篇第十八》有这样的叙述：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者不病也。常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温；尺不热脉滑曰病风；脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死；脉绝不至曰死；乍疏乍数曰死。”
从经文中可以看出呼吸在先，脉动在后，正常人一呼再动，如果一呼一动则为少气，一呼三动则为有热。又《灵枢·动输第六十二》曰：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸不已，故动而不止。”也可以看出肺主呼吸在先，脉动在后，脉动与肺的呼吸作用关系非常密切，肺气推动血脉运行。当然脉动也与心阳有关，是由于心藏脉，又主脉，这个脉有两层含义，一个是脉管，一个是脉动。心为生之本，就是说心为脉动之根本，脉动的阳源于心阳。同时心为君主之官其主要功能是主神明，推动血液运行的功能不是心的主要作用，因此说脉动是由肺气与心神共同来完成的。
在《伤寒论》中有一个治疗心悸伴有结代脉的方剂，炙甘草汤，就是以炙甘草补气为主，通过补气以通行血脉。《金匮要略》中有一个治疗血痹的方剂，黄芪桂枝五物汤，主要功能通利血脉，其主要治疗方法也是通过黄芪补肺气，桂枝解营瘀通血脉。
脉为奇恒之腑，“为地气之所生，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻。”经云：“色以应日，脉以应月。”脉为血之府，又为奇恒之腑，藏精而不泻，脉之所藏为营血。对应面色，色为阳气在外的表现，脉以应月，根据月的朔望规律脉动搏动有盛衰。
脉之藏精与五脏藏精的形式还是有区别的，五脏藏精是全封闭状态，而脉藏精是血行于脉中，经脉有12条，左右两边加起来共有24条，还有奇经八脉等，其中不同经脉的性质是不一样的，经文中手之经脉对应十日，足之经脉对应十二月，根据月份的不同针刺的经脉也不同，正如《灵枢·阴阳系日月第四十一》所述：“正月、二月、三月，人气在左，无刺左足之阳；四月、五月、六月，人气在右，无刺右足之阳；七月、八月、九月，人气在右，无刺右足之阴；十月、十一月、十二月，人气在左，无刺左足之阴。”
春季阳气生，阳生者，阳在内而阴在外，外有寒而内有热，因而成郁，郁证表现在脉上则为弦。弦脉是肝气郁的常见脉象，也是因为气郁于内所致，阴在外而阳在内的结果。由于外寒内热而成郁证，表现为弦脉，如果外寒过多，在内的阳气不足，脉象则从弦脉变成紧脉，紧脉与弦脉的区别就是在于外寒的多少和内在阳气多少而形成的。
夏季阳长，阳长在外，阴收藏在内，整体表现阳盛有热，在外没有寒气郁滞，阳气完全开散，阳气充足，脉象表现为钩脉。所谓钩脉就是脉来很强，脉去缓慢，《黄帝内经》也将此脉称为洪脉，滑脉也同样表示有热。以寒热的多少和表里关系来看，弦脉为外寒内热，紧脉多寒少热，而弦滑脉则是多热少寒，如果单纯滑脉就是无寒热郁证。
秋季阳气收藏，阳在外，阴开始生长，阳气始降，由于外热内凉，脉象表现为浮脉。虽然脉浮，但其阳以由升转降，好像喷泉的水柱，水注下部力量很强，到了水柱是顶端，尽管位置很高，但已经没有了能量。秋季的浮脉与此相仿，虽然位于阳位，但已经属于强弩之末，阴生阳降，虚阳浮于上。
冬季阳气收藏于阴中，阴寒在外，阳气潜藏，脉表现为沉脉。冬季阳气深藏脉沉入骨，因此冬季脉也称为石脉，好像一块石头沉入水底。
1．判断正常脉象
判断一个脉象的正常与否，与季节关系很大，例如，春季阳生，阳在内，阴在外，阳气被阴寒所郁，脉象当郁，表现为弦，经文说春季脉微弦而缓为常脉。在春季脉象当弦而不弦视为异常，异常脉象也可以表现为太过与不及。太过者，脉弦而无缓象；不及者，脉象不弦，都是异常。其他季节的脉象诊断也同此理，了解四季脉象对脉象诊断很重要。
四季脉象也适用一天的阴阳状态，晨起为阳生，阳生阴郁于外，也表现弦脉；中午阳长，阴藏于内，脉象如钩；午后阳气开始收藏，脉象转为浮缓；到了夜晚阳气收藏，脉沉人静，脉象如石。所以脉象的变化不仅仅是按照季节的阴阳不同而变化，一天当中脉象也会随着阴阳的变化而改变，这也是判断正常脉象的标准之一，只有了解什么是正常，才能判断异常脉象。
2．预示病情
不同季节的脉象不仅能够判断脉象的正常与否，还可以预示病情发展，例如，冬季时分由于阳气深藏，脉象当沉如石为正常，但是如果此时脉象不沉反浮，或者滑大等，则属异常。我们就可以试想冬季阳气收藏脉象尚且如此大滑，要是到了夏季自然的阳气浮动在外，病人的阳气就很容易失控而逆于上。有些病人就是冬天时表现一派阳热症状，脉象弦滑且大，面红目赤，情绪易怒，如果再伴有失眠多梦等阳气不藏的症状，一旦到了夏天，自然界阳气生长，很容易出现脑血管意外的中风病症。
反之，在夏季阳气生长，脉象当洪大，甚至滑数，只要是处于正常的范围内，都属健康状态，但是如果夏季病人脉象该大不大而反小，甚至沉弱无力，说明阳气虚弱无力而不能生长，夏季尚且如此，到了冬季阳气潜藏，人体之阳自然也随着季节的变化而潜藏，因此可以出现阳气虚极而脉弱无力，寒气因此而易于侵袭人体，甚至入里瘀阻脉络，形成很多并发症，或者冬天的常见病症，例如，肺病、心脏病等。
这些诊断都可以通过脉象给病人以事先警告，或者可以告诫病人应该注意哪些事项以预防某些疾病的发生，例如，见到夏季脉象软软无力，可以医嘱病人要加强锻炼身体，增加五脏阳气的功能，或者适当给予补阳开精化气的药物帮助病人生发阳气。而冬季见到洪大脉象，应该医嘱病人保持情绪稳定，多休息，保证睡眠时间，或者采用针灸、刮痧等方法辅助治疗，主要是为了帮助病人潜阳安神，治疗于发病之前，这也是中医上治未病思想的具体体现。这就是中医的长处，其实如果人体已经发病，或者病邪已经入里，已经侵犯五脏，治疗起来就困难了。经曰：“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。”
以中西医对比来看，中医更适用于防病，而西医则更适用于祛邪。中医的治疗方法是调整机体平衡，或者恢复机体平衡机制，当人体阴阳达到平衡状态时，机体会发挥自身优势祛邪恢复正气，而最好的时机是在发病之前，例如，肿瘤、肺气肿、肝炎、肾炎等，一旦发病，首先要祛邪，这应该是西医的强项，西医手术、化疗放疗、消炎抗菌都很强，西医的弱项就是经常找不到病邪，使用消炎药也是撒大网捕小鱼，同时也是因为人体正气不足不能主动祛邪于外，使邪气留恋，中医在这方面会表现得非常强势，中医可以通过调理机体阴阳，使之达到平衡状态，当机体阴阳达到平衡时，邪气无藏身之地而自然祛除，即所谓扶正祛邪，这也是中西医的不同点之一。
本文摘自《闯关记我的《黄帝内经》觉悟之旅》
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作者：朱燕中
编辑：釋慧祥