高建忠 | 寒饮为患,变动不居——胃脘痞满、呃逆医案一则
王某,女,75岁。2005年12月12日初诊。
主诉胃脘痞满、时有呃逆数年,服药无数,始终不愈。纳食尚可,大便尚调,但时有腹胀,矢气较多。容易反复出现口舌疼痛,鼻窍干燥,小便不舒。有高血压病史20余年,时有头晕,平素腰膝酸软。舌质嫩红,舌苔薄少而润,脉象弦大。证属少阴不足,寒饮内停。治以温阳化饮为法,方用真武汤加减。处方:制附子(先煎)9g,生白术12g,生白芍12g,茯苓15g,怀牛膝9g,车前子(包煎)15g,炒槟榔12g,生姜5片。3剂水煎服。
2005年12月15日二诊:
药后诸症有所减轻,上方制附子改为12g,7剂水煎服。
2005年12月22日三诊:
多年呃逆已止,脘痞、腹胀渐不明显,小便畅利。改用桂附地黄丸久服缓图。
按:
本案主诉“胃脘痞满、呃逆”,治疗极易以和胃、降胃为法。但治胃仅为治标,非为治本,前医不效原因就在于入此误区。舌象、脉象似能提示寒饮为患,如重视患者主诉,也极易误辨为饮停心下而误用苓桂术甘汤。细思本案,患者除有胃脘部症状外,上有头晕,下有腰膝酸软(这两个症状,患者和医生都极易误认为高血压病引起而交给西药治疗),还有腹胀、小便不舒等表现,诸症纷呈,虚实互见,从少阴不足、水饮泛滥似可解释。至于口舌疼痛、鼻腔干燥,可从饮聚化热解释。治疗先以真武汤加减治疗饮邪为主,接用桂附地黄丸治虚以善后。
方书中常将真武汤方列为温补肾阳之剂,方歌中也说“真武汤壮肾中阳”。其实在《伤寒论》中,真武汤是治疗少阴病“有水气”者,第316条说:“少阳病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”文中提到有在内的腹痛,在外的肢重,在上的咳、呕,在下的大、小便变化,可见真武汤证见症较杂,这与寒饮变动不居、随气机升降随处为患有关。临床体会,真武汤证所见症状远不止文中所述,尚可见到头晕、头昏、耳鸣、心悸、浮肿等。本案中见胃脘痞满、呃逆、腹胀也就不足为奇了。而真武汤正是治疗寒饮为患之方,从补虚、泻实角度来分析,真武汤侧重于泻实以治寒饮,而非侧重于补虚。因此,得效后需以肾气丸(桂附地黄丸)善后。
真武汤侧重于泻实以治寒饮,而非侧重于补虚。
首方真武汤加怀牛膝、车前子,乃仿济生肾气丸组方。加炒槟榔重在调气、降气。
本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》
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作者:高建忠
编辑:釋慧祥