年终述评 | 夏恩兰教授：2020年宫腔镜领域回顾与展望
子宫是孕育生命的摇篮，当子宫内部出现病变的时候就会严重影响女性的生育能力，现代医学发展迅速，宫腔镜技术可以直观、清晰的观察到宫腔内部，增加了子宫疾病的诊断和治疗准确度。夏恩兰教授是我国宫腔镜诊治医学的奠基人和开拓者，被誉为“中国的宫腔镜之母”。新年伊始，中国妇产科网特别采访了首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心的夏恩兰教授，就阴道内镜在临床上的应用和2020年宫腔镜领域的重大突破进行了深入交流，并对2021年的工作进行了展望。
里程碑性的进步——阴道内镜的问世
阴道内镜的问世，是一个革命性的变化，传统宫腔镜检查需要使用窥器，阴道窥器检查会给患者带来不适感，而对于幼女或绝经妇女，窥器更是难以进入，导致宫腔镜检查操作困难。直至上世界90年代，意大利专家Bettocchi教授两度来华讲学，首次推出不使用窥器，在膨宫液的介入下，直接将诊断性宫腔镜镜经阴道放入宫腔，进行检查。2004年，我国正式引入此项技术，夏恩兰教授作为先驱，开始着手实践并宣传阴道内镜技术，与马俊莲主任联合发表了相关文章。
阴道内镜与传统宫腔镜相比，具有明显优势：
第一，阴道内镜检查不需要放置阴道窥器，不用把持宫颈，不需要扩张宫颈，不用探测宫腔的深度，减少手术操作，干扰小，痛苦轻，节省时间，提高工作效率。由于检查过程中不放置阴道窥器，罹患妇科疾患的幼女或未婚女性处女膜完整性也得以保护。
第二，阴道内镜检查，即查即治，成人不必麻醉，可在门诊完成，检查结束后，短暂休息即可离院，减轻患者经济负担。
第三，阴道内镜微创、安全、简单、高效，适用人群广，不仅可以用于诊断，同时可以用于手术治疗。
阴道内镜检查的不足：
第一，需要使用直径较细的检查镜，目前宫腔镜的生产厂家不断致力于缩小光学视管及其外鞘的径线，现在已经有2.9mm的硬性光学视管，小于正常生理的子宫颈内口宽度，因此不需要扩宫也可进入宫腔。
第二，病理组织检查取样受限，如用抽吸方法不足以采到足够样本时，需要改为传统宫腔镜操作。
第三，阴道内镜存在一定的失败率，夏恩兰教授指出操作失败与内镜粗细、监护设备、操作技巧等有关，克服这些因素，可以提高成功率。
不平凡的2020年，学术领域出现新进展
2020年是特殊的一年，新冠病毒肆虐全球，在党和政府的努力下，我国在疫情防控上取得了巨大的成就。不过疫情给大众的生活方式带来了改变，出行不便，但促进了线上教育模式的进步，通过网络直播会议，线上与线下方式结合起来，信息传播的更快更广，更多的人可以通过线上的方式获得知识。2020年期间一次会议参与人数多达二十多万，夏恩兰教授感叹过去很难达到如此规模，这是一种新的获取知识、互相交流的学习新模式。
多学科协作讨论（MDT）对多学科合作救治发展意义重大，严重、复杂的疾病往往涉及多个专业，如严重植入胎盘出血的诊治可能涉及产科、妇科、血管外科、血液科、ICU等科室，单一科室很难解决疑难问题，2020年许多医院不断提倡组织多学科病例讨论，增加科室之间合作，丰富彼此的知识，提高了治愈率。
2020年郎景和院士联合多位专家，提出并发表了多项诊疗标准、规范、指南、共识，作为临床医生诊治疾病的指南和规范，也有规避过度检查和治疗的作用，是2020妇产科学术领域的一大丰收。
宫腔镜领域在2020年取得重要进展，夏恩兰教授总结归纳出八项热点亮点，与大家分享。
一、有关“宫颈管镜”： 内窥镜的应用放大和延伸了我们的视野，如今女性生殖系统的检查实现了“腔镜化”，阴道镜可将物象放大10-40倍，能够详细观察女阴、阴道、宫颈的生理与病理变化。有利于取材、活检和疾病的诊断与治疗。宫腔镜（亦称子宫镜）用以观察宫颈管和宫腔的形态、结构和病变，进行定位活检和手术治疗。多年来，宫腔镜检查或手术的适应证均以宫腔病变或B超提示宫内异常为主，至于宫颈管，只是作为通道，顺势检查而已。早在2010年意大利Bifulco G教授用传统的细径宫腔镜设备，行“宫颈内窥镜（Endocervicoscopy）”检查，宫颈内窥镜作为一种安全有效的检查技术，可以提高对宫颈上皮内病变的诊断，通过染色，精确定位病灶，可以避免锥切范围过深、过宽，从而保留女性未来的生育能力。此后学者们将其命名简化为“宫颈镜、宫颈内镜、宫颈管镜，Cervicoscopy”，适用于2型和3型转化带、可疑子宫颈癌高危人群的病例，检查子宫颈内膜腔。至于宫颈那囊、宫颈息肉、宫颈息肉样增生、宫颈异形血管、宫颈肌瘤、剖宫产瘢痕憩室、宫颈出血、宫颈撕裂、宫颈假道等病变、均为宫颈管内镜诊治的适应证，其作用越来越受到临床医生的重视。
二、早期异常妊娠：过去多指流产或宫外孕，实则早期异常妊娠多种多样，夏教授将其归纳整合。
1）宫角妊娠与偏宫角妊娠：随着三维超声的应用和宫腹腔镜检查的普及，一般均可了解孕卵着床位置及着床部位肌壁厚度。当受精卵着床在子宫与输卵管开口交界的宫角处，部分患者妊娠位置离子宫腔较近，但位置仍属于宫角，称偏宫角妊娠，孕囊可能移行到宫腔内，继续妊娠，其妊娠结局与子宫肌壁厚度有关。如果孕卵不能移行进入宫腔，为宫角妊娠，需及早结束妊娠。罕见孕囊向输卵管间质部发展，形成间质部妊娠，则必须及早采取手术切除治疗。临床医生应密切关注宫角妊娠的胎囊发育动向，降低子宫破裂的风险。
2）剖宫产瘢痕憩室妊娠：是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的异位妊娠，一般需要终止妊娠。有的患者手术时曾先进行子宫动脉栓塞术，再进行刮宫流产，有效的降低了清宫、引产术中大出血的风险，但子宫动脉栓塞后子宫内膜缺血坏死，导致宫腔粘连，患者在不知情的情况下丧失了后续妊娠的机会。对此，夏恩兰教授的意见是，除非孕囊过大、血流丰富的Ⅲ型剖宫产瘢痕憩室妊娠，对有生育要求的患者不要进行预防性的子宫动脉栓塞术，避免对子宫造成永久性的损害。另一方面，对于剖宫产瘢痕憩室妊娠，如果手术仅仅将妊娠组织取出，未对剖宫产瘢痕憩室进行的基底进行电灼等必要的修复与处理，患者有可能再次出现剖宫产瘢痕憩室妊娠。因此，在妊娠物清除后，需要同时修复剖宫产瘢痕憩室。夏恩兰教授还谈道，剖宫产瘢痕憩室终止妊娠术式较多，究竟选择宫、腹腔镜，还是经阴道？需要根据病情及术者擅长的术式决定。
3）复合妊娠：是指宫内妊娠同时合并异位妊娠的一种病理性妊娠。自然状况下发生复合妊娠的情况较罕见，发病率约为1/30 000，以宫内妊娠合并输卵管异位妊娠多见，但是随着辅助生殖技术的应用，导致复合妊娠的发生率逐年升高。对于大部分复合妊娠患者来说宫内胎儿极其珍贵，输卵管异位妊娠腹腔镜手术易于处理，如合并的异位妊娠位于宫颈、剖宫产瘢痕憩室等临近宫腔的部位，如何准确诊断及治疗使其宫内胎儿获得良好的妊娠结局显得非常重要。由于宫内妊娠的干扰，增加了异位妊娠病灶的诊断难度,常发生误诊或漏诊，目前对于复合妊娠的诊疗尚未达成统一共识。所以需要注意提高患者和医务人员对复合妊娠的认识，争取获得良好的妊娠结局。
4）妊娠期子宫动静脉瘘：子宫动静脉瘘是一种罕见的血管畸形，动静脉不经过毛细血管网直接交通，临床少见，可分为先天性和后天性两种。后天获得性子宫动静脉瘘多与子宫手术史、滋养细胞肿瘤和感染等密切相关，我国随着二孩政策放开，剖宫产率和人工流产率的升高，子宫动静脉瘘的发生率呈上升趋势，手术可导致致命性出血。近些年来，随着彩色多普勒超声技术和血管造影检查的等诊断方法的进步，逐渐被大家所认识。2020年夏恩兰教授曾经治疗3例胚物残留患者，彩色多普勒超声及MRI均提示可疑子宫动静脉瘘，其中两例做了子宫血管造影，仅1例显示子宫动静脉瘘。经充分准备后清宫，术后子宫肌壁上原有的簇状花色血流信号均消失。说明胚物残留可以合并子宫动静脉瘘，也应与不合并子宫动静脉瘘者进行鉴别诊断。此外，夏恩兰教授指出文献报道提出大量雌孕激素的使用，也可以导致子宫动静脉瘘的形成。需要临床工作者加以重视。
三、子宫穿孔和子宫假道：子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，如不及时发现，严重危害患者身体健康，甚至导致死亡。子宫穿孔是手术器械造成子宫壁全层损伤，如果使用的是能量器械，透过子宫的浆膜层进腹腔，再进行操作时，可能导致肠道、膀胱等器官损伤，后果严重。 子宫穿孔的前兆是子宫壁的假道形成，为了预防子宫穿孔，需要手术操作者认识子宫壁的假道的临床特点及其危害，手术中做好监护，避免误操作。目前子宫壁假道逐渐引起重视，在相关的学术会议中报道假道的发生率和子宫穿孔的发生率近似。夏教授提出大家需要重视子宫假道的形成，减少子宫穿孔发生。
四、宫腔镜手术的远期并发症：宫腔镜技术在国内普及应用已经20余年，其诊治宫内疾病的微创，有效，治愈疾病的同时保留子宫，甚至保存了生育功能等优点，成就了大批的妇科医生，造福了广大的妇女群众。随着术后随访时间延长，了解到一些经治患者的不良远期预后如下。
1） 宫腔镜术后宫腔粘连所致的胎盘问题： 近年来，胎盘植入发病率不断增高，其中不乏宫腔镜术后宫腔粘连所致者，研究认为胎盘植入的发生与宫腔粘连的蜕膜缺失有关。此外，宫腔粘连妊娠与前置胎盘、宫颈妊娠、胎盘残留、动静脉瘘等不良结局也有相关性。
2）宫腔镜术后产科子宫破裂：宫腔镜电切术后妊娠子宫破裂国内外均有报道，术中有/无子宫穿孔的孕期子宫破裂均有发生。最早破裂的时间发生在妊娠19周，最晚是妊娠足月引产时。手术类型包括宫腔镜子宫肌瘤切除术、宫腔镜子宫畸形成型术、宫腔镜宫腔粘连松解术。
3）宫颈机能不全：学术界关注到宫腔镜手术前扩宫，可能引起宫颈内口的肌纤维断裂，导致宫颈机能不全。但就现有资料，证据不足。
五、宫腔镜手术治疗子宫疾病的长期管理：随着医学进步，过去很多不治之症都成为慢性病，进行长期管理。良性病同样需要长期管理，2020年，我国发布了很多关于疾病长期管理的规范。子宫内膜息肉，发病率及术后复发率高，想生育的患者需要积极妊娠，长期管理，及时发现和预防息肉复发。宫腔镜检查可以发现早期的子宫腺肌病，如果未做好长期管理，会导致病情继续发展，正常的子宫内膜会逐渐向子宫肌壁内侵袭，生长、引起诸多症状。子宫内膜癌，是仅次于乳腺癌的第二生命杀手，想要预防需要关注子宫内膜增生问题，从子宫内膜增生到癌前病变，是一个漫长的过程，因此在确诊子宫内膜增生后，需要进行长期激素类药物管理，以缓解症状，预防复发及恶变，保留子宫，保护生育能力。本着对患者负责的态度，与社区医院结合，或者与好大夫在线联手，进行科学的长期管理，甚至终生管理，有望进而降低子宫内膜癌发病率。
六、冷刀宫腔镜手术的应用：早在1986年日本林保良教授、1988年美国Valle教授即已使用冷刀切除子宫黏膜下肌瘤。其后由于1989年宫腔镜电切技术的问世，冷刀技术暂被搁置。近年来，这项技术又重新回到大众视野，冷刀的优势在于学习曲线短，不会有高频电或射频等能量器械所致的并发症，没有能量作用下切缘碳化，组织不会破坏，对病理切片不会造成影响。有的冷刀的新产品，可以连接单极或双极导线，实现冷热双切，不惧出血。但是针对复杂、困难的病例，例如体积较大的肌瘤等宫内占位病变，仍需要能量器械和传统技术处理。更可喜的是，随着我国经济的迅速发展，很多民营企业与医生合作，自主研发、生产冷刀设备和多种用途的器械，不仅有价格优势，而且维修方便，有利于在基层推广应用。夏教授希望术者理性看待两种技术，根据患者病情选择能源，冷、热刀相互配合，发挥各自优势，做效果好，出血少，时间短的宫腔镜手术。
七、三维超声诊断子宫畸形的作用：目前针对子宫或者宫腔病变，最好的诊断方法是磁共振成像（MRI），属于非侵入性检查，与二维超声、妇科检查、造影检查比较，诊断的可靠性更高，但价格比较昂贵。随着三维超声的发展，有研究报道，诊断子宫畸形三维超声可以代替MRI。T型子宫畸形合并不育的患者并不少见，但由于其诊断标准不明确，即使三维超声扫描，因为没有量化，仍为专家的主观诊断。2020年Ludwin A根据三维超声扫描图像，提出了可用于定义T型子宫的超声测量指标：侧壁内聚的角度 ≤ 130◦、侧壁内聚的深度 ≥ 7 mm、T型成角 ≤ 40◦， 这些指标诊断的准确性好，观察者间重复性为一般到中等水平。夏教授提出三维超声还有诸多优点，正逐渐被重视，该检查技术的发展对医学的发展助益良多，希望得到更多的推广应用。
八、宫腹腔镜联合手术在原因不明不孕症中的应用：夏教授介绍台湾省妇科内窥镜创始人兼名誉会长李奇龙教授曾谈及台湾不孕症的妇女往往就诊较晚，45岁以后才会求治，常规选择宫腹腔镜联合检查，但在大陆常规的宫腹腔镜检查的推进比较困难。2020年北京协和医院郁琦教授团队在中华妇产科杂志上发表《宫腹腔镜联合检查在原因不明不孕症诊断和治疗中的临床价值》，夏恩兰教授将这篇文章打印后放在门诊，供患者查阅。文章中指出在519例原因不明不孕症患者中，宫腹腔镜联合检查发现盆腔异常者占89.8%。宫腹腔镜联合检查后随访12~36个月，最终纳入386例患者统计术后自然妊娠率为53.9%，年龄≥35岁患者的自然妊娠率为29.8%。可见长期不孕患者，应及时做宫腹腔镜联合检查，如果因为患者的依从性差、就诊医院的水平所限或条件不佳，导致病情延误，随着患者的年龄渐长，一般在35岁以后，卵巢的功能逐渐下降，卵子质量渐差，生育就变得更难，患者处于身体健康角度考虑，应尽早在育龄期生育，出现问题客观面对检查，及时就诊。
最后，夏恩兰教授希望所有的宫腔镜手术能够做的更简洁、更有效、更安全、更实用、更普及，让广大妇女群众都能够通过宫腔镜手术获益。
夏恩兰教授
1955年毕业于西北医学院。是我国宫腔镜诊治医学的奠基人与开拓者。现任首都医科大学附属复兴医院妇产科教授、科主任, 硕士研究生导师，国际宫腔镜培训中心亚洲分中心主任及多家杂志编委。从事妇产科临床、教学、科研工作64年，与团队合作在妇科内镜领域有多项创新，宫腔镜诊治子宫畸形和极简式腹腔镜宫颈环扎达世界领先水平。发表论著253篇，主编《妇科内镜学》等4部专业参考书。主译《妇科内镜手术并发症》等5部。临床科研获国家及北京市各级奖30项。《宫腔镜的临床应用与基础研究》获2004年度国家科技进步二等奖。1992年享受国务院政府特殊津贴。
2017年5月3日在西班牙巴塞罗那召开的全球第一届宫腔镜学术会议上，作为全球4位“宫腔镜之父”之一，授予夏恩兰荣誉奖。
年终述评专区
年终述评 | 王临虹教授：2020年关于宫颈癌乳腺癌“两癌”筛查项目回顾与展望
年终述评 | 关菁教授：2020年输卵管相关疾病诊治领域回顾与展望
点击标题即可查看