肺结节,到底要不要切?

我们先来看一个案例。
图文翻译:
65岁女性:2008年发现左上肺叶有一个12×10mm的磨玻璃结节;
2012年磨玻璃结节增大至14×11mm;
2016年磨玻璃结节增大至17×12mm。
请问这个应当如何处理?
今天,我们就详细说一说肺结节的问题。

01

多少人有肺结节?

咱们先讲一下关于肺的一些基础知识。
人一共有两个肺,左边一个右边一个。但实际上两者并不对称,右肺有三个叶,而左肺有两个叶,这跟心脏的位置有关。心脏在靠左的地方,占据了一定的空间,因此不仅人如此,包括阿猫阿狗的肺部,都是左二右三这样的发育结构。
而肺部的主要功能,就是换气。吸收空气中的氧气到血液当中,排除体内的二氧化碳。所以在肺部出现比较严重的问题时,患者会感觉呼吸困难。在这个过程中,小的功能单位是肺泡,人体内大概有4-7亿个肺泡。
但肺是一个内脏器官,医生很难直接观测到这些病变是啥样的、在肺的哪个位置,因此医生通过影像学的手段来检查这些问题。在肺部的影像学检查中,一个比较常用的办法的就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的组合,机器围着你绕一圈,就可以获得很多断层扫描的图片了。
而在正常人的体检过程中,肺部较容易发现的问题是肺结节。根据几年前国际早期肺癌行动计划做的临床研究,在57496名志愿者参与的年度CT筛查中,仅非实性的肺结节,就发现了2392例。

02

肺结节会变大吗?

很多人比较关注肺结节的大小,实际上,肺结节有很多不同的类型,从影像上来说,有纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和实性结节;从病理上来说,有不典型腺瘤样增生(AAH)、原位癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)和浸润腺癌(IA)等。
即便是肺腺癌I期,也完全是可以通过手术治愈的,五年生存率也超过85%。而癌前病变的生存率就更高了,在AAH、AIS及MIA阶段术后5年生存率达到100%,其中一些规范治疗后五年生存率达到100%。
因此,如何准确地评估这些结节尤为重要,而评估的关键,除了大小以外,结节的实性(或者叫密度)可能更加重要。
还是以磨玻璃结节为例。我们分部分实性磨玻璃结节和纯磨玻璃结节两部分。
先说相对来说危险程度比较高一点的部分实性磨玻璃结节(part-solid GGO)。实际上很多部分实性磨玻璃结节是稳定的。根据国际上多项临床研究,经过长期随访,58%部分实性磨玻璃结节没有变化,24%体积增大,18%实性成分增多。
 
而纯磨玻璃结节的情况会更好一些,在长期随访过程中,83%的纯磨玻璃结节没有变化,9%体积增大,8%实性成分增多。
这是另外一个论文的结果,综合了五项不同的临床研究,比如在Kakinuma的研究当中,根据对439名患者长达6年跟踪研究,这些患者的纯磨玻璃结节都在5mm一下,其中几乎90%的结节没有变化。
所以大家一定要记住一点,不仅仅是看结节的大小,结节的密度也非常重要。这也是一些患者经常拿着报告问我,甚至只是微信上一段话——“医生你好,我这次体检发现右肺有一个5mm的结节应该怎么办啊?”
这些问题无法回答。对于一名负责任的医生来说,我认为他一定要亲眼看影像才能给患者准确的评估。

03

肺结节的处理

对于发现肺结节的人来说,可以参考下列原则。这张图可以保存下来。
简单来说,我们对于肺结节的处置原则就是——该切的一定要切,不需要切的不要过度治疗。
这篇文章主要的目的,是想告诉大家,肺结节也许没有你想象得那么可怕,选择规范的治疗尤为重要。
如果真正要处理肺结节的话,这里又涉及到许多问题了,比如是手术还是非手术(像质子放疗),比如手术的话用什么方式(传统手术、胸腔镜或者机器人),比如到底要切多少(楔形切除、肺段切除或者肺叶切除),比如术后如何复查……

作者:庄时利和

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