早读 | 术后疼痛“别硬撑”，解决方法全面梳理！
术后疼痛作为一种手术之后经常产生的问题，对于临床医生来说也是面临的一个重要问题。首先，术后神经系统等身体各部分系统都会受到一定程度损伤，而身体功能也会有所缺失。同时，术后疼痛也有可能将急性疾病转化为慢性疾病。对机体的影响需要引起我们更多的重视。如何才能管理好疼痛？今天早读将全面讲解，值得学习借鉴！
疼痛概述
术后疼痛主要包括手术操作引起的急性创伤（躯体痛或切口痛）和（或）内脏器官的损伤（内脏痛）以及神经末梢周围炎性刺激引起的疼痛，属于伤害性疼痛 。
术后疼痛程度与原发疾病状态、手术类别、手术持续时间以及患者的精神状态等因素有关，自麻醉清醒后出现，疼痛高峰期为术后24～48 h（持续时间一般不超过 3～7 d）。
术后镇痛主要目的：是改善患者生活质量、加快患者机体功能的恢复、减少术后并发症和缩短住院时间。
急性术后疼痛的病理生理学
对于急性术后疼痛伤害性刺激的机制临床上已经有了较深刻的认识，现今有了 一些新的观点。
（1）术后疼痛的机制在炎性疼痛及神经刺激疼痛方面是有差别的。研究认为手术切口区域的痛觉过敏是通过 Aδ 纤维和C纤维伤害性感受器介导的，相关的研究也表明AMPA受体( α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionate) /KA 离子型兴奋性氨基酸受体 ( kainate ionotropic excitatory aminoacid receptors ) 与切口疼痛，痛觉过敏，脊髓敏化有关。
（2）中枢神经敏化可能与术后疼痛及痛觉过敏有关。
（3）在皮肤及深部肌肉的切口疼痛动物模型的神经生物学研究显示脊髓背角神经元的自发活动普遍增强。然而在持续术后疼痛中中枢敏化的确切作用仍不得而知。
术后疼痛对机体影响
（一）术后疼痛影响的系统
术后疼痛往往伴随着神经系统，在手术中，神经系统受到的伤害是最大的，因此在手术之后恢复的时间也就最长，只有经过合理的调养和治疗一段时间之后，手术疼痛才会消失，神经系统的功能也会恢复正常。
手术后疼痛是全身性的疼痛。由于神经系统遍布整个身体，因此术后疼痛不会仅仅停留在一个部位。在神经系统之下，呼吸系统、消化系统、泌尿系统等都会受到一定影响。
比如呼吸疼痛感；消化系统也会因此而受到影响，在饮食上需要多些注意。至于泌尿系统，则主要是受到了体液的影响， 产生内环境紊乱，从而影响了泌尿系统的疼痛。
术后疼痛是可逆性的疼痛，无论是在任何系统中的手术都会随着神经系统迅速蔓延到全身各个部位，从而造成了整个身体系统的疼痛。
术后疼痛同样也会造成免疫系统的混乱，因此一般在手术之后免疫力都会降低，精神受到创伤。
（二）慢性疾病的产生
无论是任何类型的手术，都会有慢性疼痛综合症问题的产生，术后疼痛正是这类疾病的表征，他对机体的疾病具有警示作用，并且提醒需要及时进行医疗，以防止疾病深化。
手术之后的疼痛一般都是急性疼痛，这种疼痛在之后会逐渐转化成慢性疼痛，当然，转化的可能性会受到手术的实际情况的影响，同时也与术后的护理和药物的使用情况有关。
术后疼痛意味着一系列副反应的产生，急性疼痛转化为慢性疼痛也主要是因为术后疼痛造成了外周和中枢敏化。
术后慢性疼痛形成的原因：
（1）术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术；
（2）术中或术后损伤神经；
（3）采用放疗、化疗；
（4）最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
疼痛的评估
骨科常见手术术后疼痛程度
（一）视觉模拟评分法
一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。
（二）数字等级评定量表
（1）用0—10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级；
（2）“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛；
（3）4以下为轻度痛，4—7为中度痛，7以上为重度痛。
（三）语言等级评定量表
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达。
（四）Wong-Baker面部表情量表
由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-6岁）、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。
（五）治疗效果的评估
治疗效果的评估原则：
（1）评估静息和运动时的疼痛轻度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复；
（2）在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次给药治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5—15分钟、口服用药后1小时评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物；
（3）疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上；
（4）对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗；
（5）疼痛治疗结束后应由患者对医护人员处理疼痛的满意度、及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估，可采用VAS评分，“0”为不满意。“10”为十分满意。
疼痛的治疗
（一）非药物治疗
护理干预：包括与患者进行有效的沟通和各种有效的护理手段对术后患者进行干预，降低患者的疼痛程度。
（二）药物治疗
（1）WHO 三阶梯疗法：指南根据临床中疼痛评估的严重程度分别给予不同镇痛强度的药物处理。
1）第一阶梯常用的药物是非甾体类抗炎药，适用于一般轻度疼痛的患者；
2）第二阶梯药物包含弱阿片类药物，如曲马多、丁丙诺啡等，一般用于缓解中度疼痛和第一阶梯药物治疗效果差的患者；
3）第三阶梯为强阿片类药物，包括吗啡、盐酸哌替啶等，多用于重度疼痛及大中型术后引起的疼痛或第二阶梯效果较差患者。
为了更好地增强止痛效果和尽量减少止痛药物带来的不良反应，每一阶梯指南中都提供辅助镇痛药供临床选择。
（2）自控止痛
积极的术后镇痛措施，可以明显加速患者术后恢复过程，降低围手术期应激反应，从而降低心血管事件发生率。
自控止痛分为硬膜外自控镇痛（PCEA）和静脉自控镇痛（PCIA）两种，两种给药途径不同，但都需要患者根据疼痛情况自我控制给药剂量，可以做到用药剂量的个体化，患者有一种参与感，也利于机体的恢复。
1）PCIA：操作方法简单，只需要患者在术后回房之前利用术中建立的静脉通道连接上一次性镇痛泵后就能自动给药，操作方法简单，临床中应用较广泛。
PCIA推荐方案
2）PCEA：将一次性镇痛泵与术后保留的硬膜外导管连接， 并妥善固定后，用于控制术后的疼痛。
镇痛泵中的药物由麻醉师根据手术类型进行配置，泵内药物大多由芬太尼及其他阿片类药物构成，对呼吸中枢及胃肠蠕动有不同程度的抑作用。
阿片类药物直接作用于外周阿片受体，所以在镇痛作用消失后，不良反应无法立刻消失。临床运用中由于剂量较小，多不具有成瘾性。
（3）多模式镇痛
多模式镇痛较传统单模式镇痛方法更加合理有效。
多模式镇痛依赖作用于中枢神经系统的阿片类药物和抑制介导外周疼痛出发的局麻药物或非甾体类消炎药。利用不同镇痛药物的作用机制，联合应用作用于不同效应靶点的药物，通过协同和叠加作用降低了每种药物的剂量，从而降低了药物的不良反应。
术后镇痛的最常见药物配方是对乙酰氨基酚和NSAIDs 或选择性 COX-2 抑制药以及阿片类药物、曲马多配合 , 是术后镇痛尤其是制止中重度疼痛的最常用配方。
镇痛药物的联合应用
（三）中医药技术镇痛
作为中国传统医学，中医药技术在围手术期具有不可或缺的地位，并具有独特优势，如汤药制剂外敷内用、熏洗、针刺、穴位电刺激、艾灸等技术均可作为围术期镇痛方法，其经济有效、简便易学、易被接受。
（四）超前镇痛在骨科术后疼痛治疗中的应用
骨科是临床重要科室，骨科手术患者治疗创伤较大，患者术后常存在明显疼痛，而疼痛的出现不仅会导致患者生理及心理应激加重，影响患者术后恢复，还会导致患者术后治疗依从性下 降，影响患者术后康复训练过程，影响患者预后 。积极减轻患者术后疼痛状况是改善患者预后的重要手段。
超前镇痛是在术前采取镇痛药物阻断手术创伤引发的疼痛刺激掺入中枢神经系统过程而实施的镇痛方式。
常用镇痛药物
（一）对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）
（1）对乙酰氨基酚
概述：是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物；主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。
对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一。
对乙酰氨基酚
（2）非甾体抗炎药（NSAIDs）
非甾体抗炎药
非甾体抗炎药剂量及用法
（3）环氧化酶抑制剂的高危因素
1）年龄>65岁（男性易发）；
2）原有易损伤脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血使；缺血性心脏病或脑血管病史（冠状动脉搭桥围术期禁用、脑卒中或脑缺血发作史慎用）；肾功能障碍；出、凝血机制障碍（包括使用抗凝药）；
3）同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂；
4）长时间，大剂量服用；
5）高血压、高血糖、吸烟、酗酒。
（4）术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征和注意事项
1）主要指征：
①中小术后镇痛；
②大手术与阿片药物或曲马多联合多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用；
③大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛；
④术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用。
2）注意事项：
①NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药；
②缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量；
③此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。
（二）曲马多
手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与μ阿片受体亲和力为吗啡1/6000，止痛作用未吗啡当量剂量的1/10）和激动中枢α2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。
几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。
曲马多
（三）阿片类
（1）阿片类药物的应用
（2）阿片类药物作用特点和应用限制
（3）阿片类药物的问题
1）副作用：
①呼吸抑制；
②恶心、呕吐和便秘；
③镇静与感觉异常；
④尿潴留；
⑤瘙痒、皮疹。
2）特殊问题：
①长期应用可使机体产生耐受性和依赖性；
②对运动性疼痛疗效有限（只对静止时疼痛有效）；
③突然中断使用可出现戎断综合征；
④多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用；
⑤增加医疗资源消耗。
围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应
阿片类镇痛药
（四）局部麻醉药
（1）机制
1）用于术后镇痛治疗；
2）主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法；
3）与阿片类药物联合应用，可增加镇痛作用并延长镇痛时间。
（2）常用药物
1）布比卡因：作用时间长、价格低廉，广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性；
2）左旋布比卡因：药理特性与布比卡因类似，但其心脏毒性低于布比卡因；
3）罗哌卡因：产生有效镇痛的药物浓度（0.0625-1.5%）对运动神经阻滞作用相对弱；“动感分离”现象较布比卡因更明显，且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因；用于术后镇痛较理想的局部麻醉药；
4）氯普鲁卡因：起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点。
给药途径和给药方法
（一）全身给药
（二）静脉注射给药
（1）单次或间断静脉注射给药
1）适用于门诊手术和短小手术；
2）药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药；
3）静脉炎、皮下渗漏为常见并发症；
4）常用药物有NSAIDs（酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布）、曲马多和阿片类（哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼）的注射剂。
（2）持续静脉注射给药
1）一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用；
2）由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛。
（三）局部给药
局部浸润推荐方案
常用持续外周神经阻滞局麻药及用量
硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方
三阶梯治疗原则
（1）口服药物方面
能口服的尽量口服；随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择；警惕“一律使用PVA泵给药或一律使用杜冷丁”的做法。
（2）按时给药
按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解；反对单一按需给药的PRN医嘱；既要有长期医嘱，也要有临时医嘱。
（3）按阶梯给药
根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物；反对无计划用药及错误的处方搭配；要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应；强阿片类药物剂量无极限。
药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物。
（4）用药个体化
药物的选择，必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理；根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。
（5）注意具体细节
目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量。
密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应。
（6）强调综合治疗
疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素，又有心理因素，在治疗上不能片面强调某一疗法的独特性，要采用多元化治疗。
多年来，手术的出现让很多疾病都有了被医治的可能，但是手术带来的副反应，也给我们的身体带来了伤 害。术后疼痛不仅是一种疼痛，更是一种对身体的损害。神经系统、呼吸系统、免疫系统都无一幸免。目前我们使用多模式镇痛手段来减少手术后疼痛带来的危害，但是最佳的镇痛手段，还在研究中。
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[10]部分内容和图片来源百度文库课件；等等。