阑尾周围炎症对溃疡性直肠炎的诊断价值
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30%的溃疡性结肠炎（UC）患者以单纯直肠受累为初发表现。随着疾病的进展，UC可以呈环周或连续性向近端结肠蔓延，甚至侵及全结肠。传统认为UC是从直肠向近端结肠蔓延的连续性病变，但阑尾开口和阑尾周围的炎症改变却是UC患者结肠黏膜的非连续性病变，主要表现为阑尾开口炎症（appendiceal orifice inflammation，AOI)和阑尾周围红斑（peri-appendiceal red patch，PARP）。AOI和PARP更容易出现在病变侵犯局限的UC，且针对直肠的局部治疗不能改善AOI和PARP。因此，AOI和PARP被称为UC的'跳跃性病变'。既往认为阑尾是人体失去功能的退化器之一，近年研究却发现其可能参与抗原的识别和免疫信号的传递，并参与UC发病的黏膜免疫异常。有证据表明，阑尾切除术能降低UC的发病风险和重症患者的手术切除率，但是切除阑尾对改善UC病情的效果尚存在争议。因此，有学者认为阑尾可能也是UC发病的起始部位之一。
结肠镜是UC诊断和病情监测的重要手段，准确的内镜下诊断和鉴别诊断对于减轻患者不必要的身心负担具有重要意义。国外研究显示，合并阑尾周围病变的UC结肠黏膜病变往往局限在直肠和左半结肠。我国医疗资源配比不均衡，仍有一些地区的医师可能忽视对UC跳跃性病变的认识，内镜检查时可能忽视阑尾周围病变的存在。因此，本研究回顾了首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科内镜中心的单中心资料，分析UC患者AOI和PARP的内镜下特点及其对UC诊断和鉴别诊断的价值。
研究采取了什么方法？
一
研究对象
回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科内镜中心2009年2月至2017年9月的病例资料，共904例患者内镜下拟诊或疑似UC。纳入标准：①具有慢性腹泻或间断便血时间>4周的病史；②接受了完整的结肠镜检查；③结肠镜下可见类似UC的结肠黏膜病变，并除外感染性疾病。剔除标准：①治疗期和缓解期的UC患者；②结肠镜检查未能到达阑尾开口的患者；③病理学诊断为CD的患者。最终479例患者纳入研究。本研究通过首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会审核批准。
二
UC样黏膜病变内镜下表现的判断与评价
采用CF-H260AI/CF-240I/CF-V70I电子肠镜进行结肠镜检查。UC在结肠镜下的常见表现包括黏膜水肿、红斑，黏膜质地变脆和出血，黏膜糜烂、坏死和溃疡，血管纹理消失等。内镜下病变严重程度依据溃疡性结肠炎内镜下严重程度指数（ulcerative colitis endoscopic index of severity，UCEIS）对血管纹理（正常、斑片状闭塞或闭塞）、黏膜表面颗粒状改变或结节状改变、黏膜水肿程度、黏液脓性改变程度、黏膜出血（无、管腔轻度、管腔中度或重度）、糜烂或溃疡（无、糜烂、浅表性溃疡、深部溃疡）等进行评估，最终主要根据血管纹理、出血、糜烂或溃疡情况得出评分。
三
AOI和PARP的内镜下表现
AOI内镜下表现为回盲部围绕阑尾开口周围的斑片状炎症，阑尾开口及其周围表现为黏膜发红、水肿、易碎和黏液脓性改变；PARP表现为阑尾周围及回盲部斑片状红斑，而右半结肠黏膜正常。
四
UC的确诊和分型
UC确诊有赖于病理学诊断，病理上可见固有层急慢性炎症细胞浸润、隐窝结构改变、黏膜表面糜烂或溃疡形成和肉芽组织增生等。依据病变侵袭范围，UC分为直肠型、直肠乙状结肠型、左半结肠型，以及蔓延至横结肠和整个结肠的全结肠型。本研究依据病变侵袭范围将患者分为6组：①直肠炎组，炎症局限在直肠；②直肠乙状结肠炎组，炎症范围在直肠和乙状结肠；③左半结肠炎组，炎症范围蔓延至结肠脾曲；④横结肠受累组，炎症范围蔓延至结肠肝曲；⑤全结肠炎组，病变范围蔓延至回盲部致全结肠受累；⑥部分结肠炎组，在结肠的任何部位表现为UC样黏膜炎症但不伴有直肠病变。
五
统计学方法
应用PASW Statistics 18软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分数表示，比较采用卡方检验和Fisher确切概率法；非正态分布的计量资料以中位数(下四分位数，上四分位数)表示，比较分别采用2个独立样本的秩和检验和k个独立样本的秩和检验。双变量相关性分析采用Pearson相关分析或Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
研究得出了哪些结果？
一
病例资料
内镜下拟诊或疑似UC的479例患者纳入本研究，年龄为51.0岁（39.0岁，60.0岁），男254例，女225例。主要临床表现为黏液脓血便（428例）、便血（264例）和发热（98例）等。其中直肠炎组153例，年龄为49.0岁（37.0岁，59.0岁），男88例，女65例；直肠乙状结肠炎组108例，年龄为51.0岁（42.0岁，58.0岁），男57例，女51例；左半结肠炎组50例，年龄为55.0岁（40.0岁，64.0岁），男24例，女26例；横结肠受累组37例，年龄为45.0岁（35.0岁，58.0岁），男20例，女17例；全结肠炎组116例，年龄为53.0岁（42.0岁，60.0岁），男61例，女55例；部分结肠炎组15例，年龄为56.0岁（51.0岁，63.0岁），男4例，女11例。
二
不同受累范围的UC内镜诊断准确率
479例内镜下拟诊或疑似UC患者中共369例经病理确诊为UC，诊断准确率为77.0%。直肠炎组、直肠乙状结肠炎组、左半结肠炎组、横结肠受累组和全结肠炎组的UC诊断率分别为61.4%（94/153）、76.9%（83/108）、88.0%（44/50）、97.3%（36/37）和92.2%（107/116），差异有统计学意义（χ2＝49.874，P<0.01），其中直肠炎组的UC诊断率最低，横结肠受累组UC诊断率最高。Spearman相关分析显示，病变侵及范围与UC诊断准确率呈正相关（r＝0.231，P<0.01），病变侵及范围越广，UC的诊断准确率越高。15例部分结肠炎组中仅有5例患者确诊为UC，另10例部分结肠炎患者并非UC。10例非UC患者中，6例为乙状结肠的非特异性炎症，1例为回盲部非特异性炎症，1例为腺瘤样增生伴炎症，1例器官移植术后服用免疫抑制剂，1例为异物肉芽肿伴局部炎症。
三
不同受累范围UC合并AOI或PARP的情况
369例确诊UC患者中，113例（30.6%）合并AOI或PARP。见表1，直肠炎组、直肠乙状结肠炎组、左半结肠炎组、横结肠受累组和全结肠炎组确诊UC患者中分别有50.0%（47/94）、20.5%（17/83）、11.4%（5/44）、11.1%（4/36）和37.4%（40/107）合并AOI或PARP，差异有统计学意义（χ2＝39.272，P<0.01），其中直肠炎组确诊UC患者AOI或PARP的发生率最高，横结肠受累组AOI或PARP的发生率最低。Spearman相关分析显示，病变侵及范围与确诊UC患者的AOI或PARP发生率呈负相关（r＝-0.112，P＝0.032），病变侵及范围越广，确诊UC患者的AOI或PARP发生率越低。部分结肠炎组5例确诊UC患者均未合并AOI或PARP。进一步分析合并AOI或PARP的UC患者的特点发现，在所有确诊UC的患者中，有40例合并AOI，84例合并PARP，其中大部分是直肠型到左半结肠型(表1)。直肠炎组UC患者AOI或PARP的发生率最高，分别为30.9%（29/94）和29.8%（28/94）。Spearman相关分析显示，AOI的发生率与UC病变受累范围呈负相关（r＝-0.350，P<0.01）；本研究剔除全结肠炎组和部分结肠炎组后分析发现，PARP的发生率也与侵袭范围呈负相关（r＝-0.253，P<0.01）。
表1 不同病变范围确诊溃疡性结肠炎患者合并AOI或PARP的情况[例(%)]
进一步分析回肠末段的表现，结果显示在所有369例UC中，156例（42.3%）患者结肠镜检查到达回肠末段(直肠炎组36例，直肠乙状结肠炎组24例，左半结肠炎组14例，横结肠受累组19例，全结肠炎组61例，部分结肠炎组2例，其中11例合并回肠末段病变。11例合并回肠末段病变患者中，7例为全结肠型，占全结肠炎组的11.5%（7/61），主要表现为黏膜粗糙、呈颗粒状改变和浅溃疡形成；4例为直肠型，占直肠炎组的11.1%（4/36），均表现为黏膜水肿，其中2例合并PARP，2例同时合并AOI和PARP。
四
AOI和PARP对不同病变范围UC内镜诊断的价值
见表2，剔除合并AOI或PARP的病例后，再次评估各组UC的内镜诊断准确率发现，不合并AOI或PARP的直肠炎组的UC内镜诊断准确率仅为44.3%，低于总体直肠炎组UC的内镜诊断准确率61.4%，差异有统计学意义（χ2＝7.381，P＝0.007）；其他组在剔除合并AOI或PARP的病例后，内镜诊断准确率与剔除前比较差异均无统计学意义（P均>0.05）；剔除合并AOI或PARP的病例后，各组的内镜诊断准确率比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。以上结果提示，当直肠型病变同时合并有AOI或PARP时，更能提示UC的诊断，而AOI或PARP并不能提高其他型UC的诊断准确率。
此外，所有合并AOI或PARP的内镜下UC样病变均被病理确诊为UC（113/113，100%），提示合并AOI或PARP对于UC诊断的特异度极高。
表2 是否合并AOI或PARP对不同病变范围溃疡性结肠炎内镜诊断准确率的影响
五
合并AOI或PARP的UC的内镜下表现特点
直肠炎组153例患者中，有59例经病理学诊断除外UC，主要表现为非特异性黏膜炎症和缺血性肠病。见表3，比较确诊UC和非UC的直肠型患者内镜下表现发现，内镜下血管纹理（χ2＝50.806，P<0.01）、黏膜表面颗粒状改变（χ2＝40.897，P<0.01）、黏液脓性改变（χ2＝18.578，P＝0.001）、糜烂或溃疡的范围（χ2＝25.548，P<0.01）对诊断UC更有价值，但合并AOI或PARP的直肠型UC患者与不合并AOI或PARP的直肠型UC患者的内镜下表现之间差异均无统计学意义（P均>0.05）。直肠炎型UC患者的UCEIS评分高于非UC患者，差异有统计学意义（Z＝-5.922，P<0.01），但合并AOI或PARP的直肠型UC患者与不合并AOI或PARP的直肠型UC患者的UCEIS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表3 直肠型UC的内镜下特点
合并AOI和PARP的UC患者，其阑尾局部与受累直肠的内镜下特点存在一致性（图1）。Spearman相关分析显示，阑尾局部与受累直肠黏膜表面颗粒状改变、黏液脓性改变、黏膜出血、黏膜质脆、糜烂或溃疡均呈正相关（r＝0.424、0.627、0.358、0.533、0.573；P＝0.003、<0.01、0.013、<0.01、<0.01），血管纹理、水肿、糜烂或溃疡范围无相关性（r＝-0.077、0.233、0.164，P＝0.609、0.114，0.270）；Pearson相关分析显示，阑尾局部与受累直肠的UCEIS评分也无相关性（r＝0.060，P＝0.687）。
图1 溃疡性结肠炎合并阑尾周围炎症的内镜下特征 A.黏膜表面颗粒状改变；B.黏液脓性改变；C.黏膜质脆；D 黏膜多发糜烂和溃疡
研究结果给我们哪些启示？
以往认为，UC是一种以远端结肠尤其是直肠首先受累的连续性黏膜损伤的疾病，也被称为'倒灌性肠炎'。直肠往往是UC发病时最常见和最早的受累部位。本研究中，479例患者中153例为直肠型黏膜损伤(直肠炎组)，是最常见的类型，但是经病理学确诊后，该组的UC诊断准确率[61.4%（94/153）]低于直肠乙状结肠炎组[76.9%（83/108）]、左半结肠炎组[88.0%（44/50）]、横结肠受累组[97.3%（36/37）]和全结肠炎组[76.9%（83/108）]。这提示通过内镜下表现鉴别直肠型UC与其他直肠炎症性病变较为困难。直肠是下消化道与外环境接触最多的部位，受环境影响，如痔疮、便秘时的肠道运动牵拉和灌肠药物的治疗等，更容易罹患感染性疾病或机械性损伤。肠道功能性疾病如IBS也常伴有直肠的非特异性炎症。本研究结果显示，UC的内镜诊断准确率与病变受累范围呈正相关。因此，直肠型UC比其他型的UC的内镜诊断难度更大。经病理排除了UC的59例直肠炎组患者，主要表现为非特异性黏膜炎症和缺血性肠病。缺血性肠炎是与急性活动期IBD症状和内镜表现最相近的疾病，也是内镜医师最应该加以甄别的疾病。
目前缺乏相对可靠的关于UC合并AOI或PARP的流行病学资料，但是越来越多的证据表明，AOI或PARP并非UC的罕见并发症，而且主要见于直肠至左半结肠受累的患者，当病变范围超过横结肠，AOI或PARP的发生率反而下降。本研究中，369例UC患者中113例合并AOI或PARP，与以往国外报道相似，同样，直肠型和乙状结肠直肠型患者合并率更高。近来，Anzai等报道47例日本直肠型UC患者中，9例合并AOI。同样是亚洲人群，本研究的单中心数据显示几乎一半的直肠型UC合并AOI或PARP，而AOI或PARP对于近端受累UC的内镜诊断价值不大。Yantiss等的研究显示AOI是直肠型UC的重要线索。本研究结果显示，单独考虑AOI或PARP对直肠型UC没有诊断价值，而将二者合并后可以提高直肠型UC的内镜诊断准确率。因此，本课题组认为，在临床工作中没有必要区分AOI与PARP。
国际上UC的评分系统很多，内镜评价是其中最重要的方法。随着研究的深入，内镜评分系统也在不断优化，UCEIS是评价UC病变侵袭范围和严重程度的临床适用评分系统。本研究应用UCEIS作为UC严重程度的评分系统，结果显示，虽然是否合并AOI或PARP对直肠型UC的内镜下表现没有影响，但是内镜下表现为黏膜表面的颗粒状改变、黏液脓性改变、糜烂和溃疡的形成、血管纹理的改变，仍是鉴别UC与其他直肠疾病的主要内镜特征。
阑尾周围炎症好发于UC的早期，因此有观点认为阑尾也是UC的首发部位之一。早先也有报道认为合并AOI的升结肠炎症比不合并AOI的严重，但是前者治疗后的缓解率也高于后者。Naves等的回顾性研究发现，合并AOI的UC病情更趋于缓和，病变向近端结肠蔓延的发生率低，需要免疫抑制剂治疗或手术切除的比例也相对较低。本研究发现，合并与不合并AOI或PARP的直肠型UC患者的UCEIS评分近似。进一步对内镜下特征分析后发现，合并阑尾周围炎症的患者阑尾局部和受累直肠的内镜下特征是一致的，如都表现为黏膜表现颗粒状改变、黏液脓性改变、黏膜出血、黏膜质脆、糜烂或溃疡等，但是两个部位的严重程度并不一致。因此，AOI或PARP对UC严重程度的预测价值有限。
综上所述，AOI或PARP有助于内镜医师甄别直肠型UC与其他直肠炎症，提高直肠型UC的内镜诊断准确性，避免漏诊和不必要的医疗支出。同时，内镜医师也应对不合并AOI或PARP的直肠炎症的诊断保持谨慎。内镜下黏膜表面颗粒状改变、黏液脓性改变、糜烂和溃疡的形成对直肠型UC具有诊断价值，但是AOI或PARP对UC严重程度的判断价值有限。
中华消化杂志, 2020,40(12) 周卫真, 刘振, 李光, 等
来源：消化科空间