【彤心飞传】Circulation心电病例：年轻女性的胸痛伴ST段抬高
本期心电病例来自2021年1月12日发表的Circulation杂志。
一名25岁的女性患者入院前一天出现典型心绞痛样胸痛。既往高血压病史1年。就诊时，患者表现为窦性心动过速，血压正常，其余心血管系统检查无异常。所有外周血管脉搏均可触及，听诊未闻及动脉杂音。就诊前无任何急性高热病史。血清肌钙蛋白I为11.02 ng/mL（正常值<0.10ng/mL），NT-proBNP（N端pro-B型利尿钠肽）为2835 pg/mL（正常值<300 pg/mL）。
12导联心电图如图1所示。
图1. 最初入院心电图
图2. 冠脉痉挛
A.左前降支痉挛 B 对角支痉挛，LAD痉挛缓解 C 冠脉痉挛时肢体导联可见ST段抬高
图3. 左室造影
A，舒张期 B，收缩期 左室造影显示左心室射血分数下降，并伴心尖部运动障碍（箭头），但心室基底部收缩能力保留。
图4.住院期间不同时间段的12导联心电图显示自发性ST-T段改变
A. I，II，aVL，V4，V5和V6导联ST段抬高（箭头），伴III和aVF导联ST段镜像性压低（箭头） ；B.胸前导联ST段抬高恢复正常，伴T波明显倒置（箭头）；C. I，II，aVL和V3～V6导联ST段抬高（箭头），III和aVF导联ST段压低（箭头），V4～V6导联R波振幅增加而S波消失。胸前导联倒置T波（星号）假性正常化。注意还存在窦性心动过速。
图5. 正电子发射断层扫描与计算机断层扫描成像（PET-CT）
镓68-DOTANOC放射性核素的PET-CT显示大面积左肾上腺肿物，中心坏死，外周放射性核素摄取增加（箭头），提示嗜铬细胞瘤。肝脏摄取正常。
解析心电图
心电图显示窦性心动过速，所有导联均显示广泛ST段抬高，而aVR导联ST段压低。超声心动图显示左心功能严重不全，并伴心尖部运动功能减退。冠状动脉造影显示左前降支近端轻度斑块，其余动脉均正常，应与自发性冠状动脉夹层鉴别。笔者进行了光学相干断层成像检查。在冠状动脉左前降支和对角支中推进导丝时，出现冠状动脉痉挛并伴胸部不适与ST-T改变，而后自行消失（图2）。光学相干断层扫描成像未发现任何自发性冠状动脉夹层、斑块破裂或糜烂的证据。左室造影显示左心室功能不全，并伴心尖部运动障碍（图3）。
住院期间，我们观察到患者心电图出现ST-T自发性改变，并自行消失，提示冠状动脉痉挛发作（图4）。冠脉痉挛时患者血压正常。一些心电图表现有助于鉴别冠状动脉痉挛与缺血性心肌梗死，包括：R波振幅增加，S波振幅减少或S波消失，以及高尖T波或T波假性正常化。
心脏磁共振成像显示心肌水肿，伴晚期钆增强显像摄取最少，并显示疑似嗜铬细胞瘤的左肾上腺肿物。血浆与24小时尿液中肾上腺素水平正常。镓68-DOTANOC放射性核素的全身正电子发射断层扫描成像显示左肾上腺肿物表达与嗜铬细胞瘤同样的生长抑素受体（图5）。我们停用β受体阻滞剂、抗血小板药与血管紧张素转化酶抑制剂，并加用α受体拮抗剂。随后再应用β受体阻滞剂。心电图改变和左心室功能完全恢复正常。该患者成功行肾上腺切除术，组织病理学证实为嗜铬细胞瘤。
本例患者的临床表现与Takotsubo心肌病或心碎综合征有一些相似之处，包括类似急性冠状动脉综合征的明显ST段变化，非冠状动脉供血分布区域的室壁运动异常，易发生冠状动脉痉挛倾向，心脏磁共振成像晚期增强显像摄取率较低左心功能不全完全可逆。发病年龄轻，如躯体或精神压力等诱因。嗜铬细胞瘤可出现各种心血管系统急症，包括应激性心肌病。过量分泌儿茶酚胺是这些疾病发病的关键机制。嗜铬细胞瘤导致血管痉挛是由于α肾上腺素受体介导的血管收缩。应激性心肌病的其他致病机制包括因钙超载所致儿茶酚胺诱导的心肌毒性，儿茶酚胺相关心肌炎与微血管功能障碍。
患有应激性心肌病的年轻患者应该怀疑与内源性或外源性儿茶酚胺过量分泌相关的临床疾病，可能包括分泌儿茶酚胺的肿瘤，可卡因中毒，苯丙胺过量，静脉注射儿茶酚胺或β受体激动剂吸入治疗。静止期，嗜铬细胞瘤患者的儿茶酚胺及其代谢产物的生化试验可能很少为阴性，正电子功能成像放射断层扫描可能有助于诊断。正确诊断十分重要，因为嗜铬细胞瘤的治疗与急性冠状动脉综合征以及其他原因的心衰有所不同。应谨慎应用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂，因为这些患者的血管内容量减少。单独应用β受体阻滞剂会引发危象，应在充分应用α受体阻滞剂后再应用β受体阻滞剂。
参考文献
Circulation.2021;143:197–201. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052301
栏目介绍
彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
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