学手术 | 乳腺癌改良根治术 / 四六文摘

作者：（日）美容塾

当当

乳腺癌手术发展史

乳腺癌根治术：19 世纪末的 Halsted 根治术（radical mastectomy）；

乳腺癌扩大根治术：20 世纪 50 年代；

乳腺癌改良根治术：60 年代的改良根治术，分为：

保留胸大肌，切除胸小肌的 Patey 改良根治术 (modified radical　mastectomy)
保留胸大、小肌的 Auchincloss 改良根治术。

随着理念的更新、外科手术技术进步，乳腺癌标准根治术（Halsted’s radical mastectomy）已很少采用，多实施能够达到相同治疗疗效，且明显改善病人生活质量的改良根治术（modified radical mastectomy）。

其中，以 Patey 手术和 Auchincloss 手术为代表的乳腺癌改良根治术系目前最主要的术式。尤其是 Auchincloss 术式不仅能够达到 R0 切除的目的，同时具有减少胸肌支配神经损伤的优点，使其在临床获得更为广泛的应用。

乳腺癌的解剖及腋窝淋巴结分组

乳房整形美容与再造外科（第2版）

作者：亓发芝

当当

与乳腺癌手术相关的解剖

乳房美容外科学

作者：[罗]托马.T.穆贾[美]梅尔文.A. 希夫曼

当当

腋窝淋巴结分组（临床分法）

腋窝淋巴结的分组以胸小肌为界限标志分为３组（level）。

Ⅰ组（levelⅠ）：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及该段腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结（Rotter 淋巴结）也归于本组，又称胸小肌外侧组或腋下组；

Ⅱ组（levelⅡ）：是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结，又称胸小肌后组或腋中组；

Ⅲ组（levelⅢ）：是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，又称锁骨下组或腋上组，即锁骨下淋巴结。

乳腺癌改良根治术主要步骤

乳腺癌腋窝淋巴结评估与处理王殊2017观点

作者：王殊

京东

切口设计

乳腺癌改良根治术的手术切口设计因人而异，与肿瘤大小和位置相关，也受原活检切口位置的影响。一般取横行、纵行或斜行切口，即Halsted切口、 Meyer切口或Stewart横行切口。

目前多采用改良的 Stewart横行梭形切口。其优点为:

①因胸壁的血管神经多沿肋间横向走行，所以横行切口不易切断皮肤细小血管神经,切口上、下方皮瓣的血运由于有完整的血管网，有利于皮瓣的存活与感觉;

②横行切口并不影响手术暴露;

③乳房多为下垂型，横行切口利于切除乳房多余的下垂皮肤，避免了纵行切口切除乳房后，两侧皮瓣多余皮肤形成“猫耳”而使皮瓣贴附欠佳;

④外观好，瘢痕隐蔽,愈合后为一横线;

⑤对肩关节影响小,缝合时张力小，穿着低领衣服时切口不外露。如精心设计,90%以上的手术切口可取横行。

皮瓣的游离

乳腺外科学

作者：J.迈克尔·迪克森原

当当

皮瓣游离的范围：上到锁骨，内侧至中线，外侧至背阔肌前缘，下至肋弓。

游离皮瓣的方法：手术刀游离皮瓣和电刀游离皮瓣。

手术刀分离皮瓣可先皮下注入带肾上腺素的生理盐水，以减少刺皮时的出血。由于刺皮间隙选择适当，皮瓣厚度均匀，游离时间短，有时仅用2~ 3 min,出血并不多，值得一试。

电刀分离皮瓣虽时间需要长一些，但岀血可减少许多。需要注意的是手术刀在刺皮时要平行于皮瓣，平滑运行，避免出现高低不平、厚度不一的皮瓣，助手则注意展平皮瓣，不要松弛。理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死，而皮下又无癌细胞残留。

乳腺的切除

皮瓣游离完成后,乳腺连同胸大肌筋膜一并从胸大肌上切除，切除的乳腺向外方向翻转，充分显露胸大肌表面。在此阶段操作需注意的问题是,可稍用力牵拉乳腺组织,使筋膜有张力，便于切除。手术接近胸骨侧时，注意胸廓内动脉的穿支，对其可予分离结扎如不小心损伤，动脉断端收缩于肌肉中，将导致止血困难。另外，在解剖胸肌外缘时避免损伤胸大肌外侧的下胸肌神经和血管，在下方不要损伤腹直肌前鞘和腹外斜肌。

腋窝淋巴结清扫

Auchincloss（改良根治术I式）手术时，先进行胸大、小肌之间淋巴结清扫，将胸大肌外缘向上拉起，用电刀逐步向内侧分离，使胸大肌与胸小肌分离，注意保护在胸大肌外缘走行的下胸肌神经及其伴行血管。清除胸大、小肌之间的脂肪及淋巴组织，此处注意保护胸肩峰动脉的胸肌支及胸前外侧神经即胸前神经。腋淋巴结清扫时，应用拉钩向内上方牵拉胸大肌和胸小肌，即可显露锁骨下区的锁胸筋膜，切开此筋膜，即可显露出腋静脉。由腋脉管开始解剖，见有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。小心提起腋静脉鞘，用电刀切开后，仔细解剖腋静脉，解部分离全部腋下脂肪组织及淋巴组织，并从胸壁上分离。再将腋静脉下方的腋动、静脉各分支一一分出、钳夹、切断，细线结扎，然后经胸小肌后方向深部继续解剖分离，直至腋顶。清除腋顶淋巴结和脂肪组织后，沿侧胸壁向下即可见到与胸外侧血管伴行的胸长神经和与肩胛下血管伴行的胸背神经，在解部分离过程中应注意避免损伤。

腋窝清扫时应注意的是,行全腋窝清扫一定要彻底，向内侧清扫到腋尖，也就是到半月韧带。腋尖转移并不少见，腋尖组织要单独送病理。向后一定要清扫到深筋膜腔的后壁，此处以肩胛下脉管系统为界，分为“内三角”和“外三角”，要分别清理。常见在外三角部位腋窝淋巴结存在和复发；向外要彻底清扫外侧组淋巴结。“内三角”和“外三角”的清扫并不难，从腋静脉下找到深筋膜，在肌肉表面，提起此深筋膜向下清扫就很容易，但不应超出筋膜腔范围，以减少上臂水肿的机会。