早泄诊疗国际最新指南（EAU）

早泄（premature ejaculation ，PE）推荐国际性医学会（ISSM）以循证为基础的全新定义： 1.阴茎进入阴道后，射精总是或者通常大约在一分钟内（原发性）, 或不足3分钟，?? 伴明显困扰（继发性）； 2.阴茎部分或完全进入阴道后，射精无法推迟； 3.伴随消极心理，如苦恼、忧虑、挫败感，避免性接触。新近提出两种PE症状：变异性：不规律，非持续性出现，在性生活正常波动范围。主观性：主观描述有持续或非持续射精早于预期，但潜伏期在正常范围，能够延长。目前不归入PE。患病率NHSLS（美国）研究显示，按不同年龄分组，PE患病率分别为30%（18~29岁），32%（30~39 岁），28%（40~49 岁）和55%（50~59 岁）。该统计患病率较高，还可能与问卷设计（“是/否”式二选一）和研究对象选择有关。欧洲Waldinger 按PE四个类型统计结果为，原发性2.3%，继发性3.9% ，变异性8.5% ，PE样勃起功能障碍5.1% 。大样本调查显示，原发性和继发性PE发病率为5%，与5%人群的射精潜伏期少于2分钟结果一致。 病因不明确。生理心理学假说如焦虑、阴茎头过于敏感，5-HT受体功能障碍。目前支持上述理论的资料有限。危险因素1.ED中伴随焦虑较多，PE的比例也较高。但和ED不同，PE发生率与年龄不相关。2.种族:在黑人、西班牙裔男子和伊斯兰人更常见。3.教育:在教育程度低发病偏高。4.其他:遗传、全身健康不佳、肥胖、前列腺炎、甲状腺激素紊乱，心理因素、和压力过大，有性经历创伤史等。5.婚姻或收入无明显影响。影响生活质量的?? 1.无法从性生活获得放松和愉悦感，会降低性生活的频度，信心不足，妨碍和伴侣关系人际交往，能导致烦恼、焦虑、尴尬和沮丧。其负面影响不局限于该病本身。 2.尽管PE严重影响心理和生活品质，求医只占少数。诊断 1.根据病史和性生活史判断。若考虑PE，再以原发性或继发性归类。留意是为情境性（特定环境或特定伴侣）还是持续出现。 2.注意其射精潜伏期，性刺激强弱，对生活质量响，以及有无不当使用药物和毒品。 3.特别注意区分PE和ED 。许多ED患者, 因为勃起障碍引起焦虑而发生PE。还有些病人，将过早射精后的阴茎疲软视为ED，实际是PE。 PE四要素阴茎置入阴道后的射精潜伏期（IELT ）射精自控相关苦恼妨碍交往 阴道射精潜伏期（IELT ）测定1.IELT在PE与健康人有重叠区，不能作为诊断的唯一根据。秒表计时会明显影响射精自控力，对PE相关的苦恼或性生活满意度影响则较小。2.临床实践中，根据自我评估和秒表计时诊断PE，敏感性和特异性均达80%。再结合射精自控力和性交满意度，诊断特异性可提高到96%。3.秒表测量IELT对诊断有重要价值。PE评估问卷1.PE诊断工具更常用。11分以下可以诊断8分以下可能性较小。2.阿拉伯PE指数评分：轻（30-26）、轻中（25-20）、中（14-19）、重（7-13）度体检：发现有无神经内分泌异常，有无PE或其他性功能障碍的潜在原因，如内分泌疾病、阴茎硬结症，尿道炎或前列腺炎。实验室检查：心理学实验室检查不是常规项目，根据病史或体检结果决定具体项目。诊断结论 证据水平 推荐等级1.PE是基于病史和性生活史。对IELT评估，自控力和苦恼和人际困难导致射精功能障碍进行全面评估。1a, A2.评估LELT有临床价值，用秒表测量阴道内射精潜伏期是必要的。2a, B3.病人自评有助于诊断。其价值需进一步资料来确证。3, C4.体检确定有无解剖畸形, 有无与PE或ED性功能障碍相关的因素。3, C?? 5.实验室或神经生理检查不作为常规项目，在体检或病史异常时针对性实施。3，C 治疗原则1.治疗前必须充分了解患者期望值和对治疗措施全面评估。2.对于PE后果不明显患者，性心理辅导和宣教即可。3.存在ED、前列腺炎时，应首先治疗。4.行为治疗有其价值，适于服药副作用明显者。由于耗时，需要伴侣密切配合；长期实施有难度；长期疗效又不确定，因此不建议作为原发性PE的一线治疗。对于原发性PE，首选药物治疗。达泊西汀是很多国家（不包括美国）唯一批准PE专用药。其他为非核准专用药，如选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs），三环类氯丙咪嗪和局部外用麻醉剂，都对PE有效。一、心理行为疗法行为治疗主要包括西曼斯（Semans)“动-停”法和马斯特斯-约翰逊（Masers -Johnson,简介见附注1）“挤捏法”。1.“动停”法伴侣帮助刺激阴茎，患者感到有射精冲动时即示意通知，待冲动消失后重新开始。2.“挤捏”法在患者射精前，办理用手挤压龟头。以上方法都需要3个循环后再完成高潮。3.性交前自慰有年轻男性使用。机制为手淫法射精后阴茎敏感度下降，不应期后射精潜伏期延长。如果存在心理因素，则相应治疗。总体上心理行为治疗的短期成功率为50-60%。双盲随机交叉研究显示其长期效果不确定。疗效不如如氯米帕明、舍曲林 、帕罗西汀和西地那非等。行为心理治疗联合药物的价值更大。二、达泊西汀Dapoxetine（2008 年12 月）为强力短效SSRI类药，是目前很多国家（不包括美国）唯一获准专用药。目前已积累6081 例资料。特点为按需临时口服，吸收迅速，达峰时间（从药物吸收至血浆最大浓度时间）仅1.3小时，清除迅速，24小时即清除95%（后遗效应少）。研究显示，达泊西汀30 mg、60 毫克在性交前1 -2 小时服用。患者LELT<30秒，治疗后提升了3.4 倍和4.3倍；射精自控力和苦恼改善，性满意度增加。副反应如恶心、腹泻、头痛，嗜睡在两剂量组发生率分别为4%、10%。但是，在与PDE5抑制剂合时，发生眩晕前驱症状较单用两药时有增加。因此应用本药前，应测量血压心率无异常。但是临床III期试验显示，在大多数联合用药患者，其耐受性、安全性良好。直立低血压晕厥（血管迷走性反射）发生率较低(1.6%，参阅引文译注)。三、选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和氯丙咪嗪（三环类抗抑郁药）原用于情绪障碍治疗，因为可以延迟射精功效，后被广泛地使用于PE。服用1-2周后起效。Mata分析，SSRIs 增加阴道内射精潜伏期2.6-13.2倍。帕罗西汀优于氟西汀、氯米帕明、舍曲林。舍曲林优于氟西汀。氯米帕明疗效与氟西汀和舍曲林相近。用量为帕罗西汀20-40毫克，舍曲林25?200毫克，氟西汀10-60毫克和氯米帕明25-50毫克。无明显剂量药效相关性。射精延迟可能发生在开始服药后数天，2周后明显。6至12个月可能会发生药效降低。常见副作用包括疲劳，嗜睡、哈欠、恶心，呕吐、口干、腹泻和多汗，一般轻微。2至3周后症状会缓解。也有导致性欲减退，性高潮、射精及勃起功能障碍的报道。提醒：当PE患者18岁以下，或并存抑郁症，上述药物慎用。因为理论上有增加自杀念头的风险。对于长期每日服药者，为防止撤药综合症，要避免突然停药或迅速减量。四、局部外用麻醉剂用药历史最长。能够降低阴茎龟头敏感性，延迟射精治疗，并不影响射精满意度。1.利多卡因/普鲁卡因霜一项随机、双盲、安慰剂对照试验，利多卡因/普鲁卡因霜增加了IELT9（安慰剂组1 分钟，治疗组为6.7 分钟）。另一项随机、双盲对照试验，利多卡因/普鲁卡因霜，IELT从1.49分到8.45分钟。5%利多卡因/普鲁卡因霜适合于性交前20 -30分钟使用。药物外涂30-45分钟以上，则会因为阴茎麻木感妨碍勃起。建议用药后使用避孕套，避免麻醉剂进入伴侣阴道壁，影响其敏感度。如果性生活要移除避孕套，则需首先清除龟头麻醉剂。对麻醉剂的任何成分过敏的病人或伴侣禁忌使用。2. 利多卡因(7.5 mg)+丙胺卡因(2.5 mg)（TEMPE，气雾剂配方)性生活前5 分钟应用。与安慰剂组相比, LEIT从0.58分钟增加至3.17分钟, 射精时间推迟3.3倍(P <0.01)五、曲马多机理为中枢镇痛剂, 阿片受体结合激活剂和再摄取抑制五羟色胺和去甲肾上腺素。口服药物半衰期5-7小时。50-100mg剂量每天3-4次。最大400mg剂量时副反应包括便秘、镇静和口干。2009年6月 美国FDA发布警告，提醒注意导致成瘾和呼吸困难潜在的可能性。一项大样本研究（译注：美国Bar等3组共604例），应用安慰剂、曲马多含化片（orally disintegrating tablet，ODT）62、89mg，共12周。结果证实了曲马多的安全有效性。对于原发性PE、IELT<2分钟患者，三组的 IELT分别为 0.6 分钟 (1.6倍), 1.2 分钟(2.4倍) 、1.5 分钟 (2.5倍)。而且药效和剂量无关， 12周耐受性良好。总体上为中等疗效，与达泊西汀类似。其价值仍需长期资料评估。六、磷酸二酯酶5 抑制剂 PDE5 抑制剂目前仅有一项设计良好，随机双盲对照的研究。结果显示，用药后IELT没有延长，但患者自信心、控制力和总体满意度提高，焦虑感缓解，射精后再次勃起反射的时间缩短了。用药可能已会导致更好勃起，缓解焦虑，并可能使兴奋阈值调高，因此对治疗PE有利。数项研究证实，西地那非联合SSSI或行为治疗都较单用效果更好。其他磷酸二酯酶5如他达拉非和伐地那非的资料有限。治疗建议 证据水平 推荐等级 1.PE伴ED、其他性功能障碍，或泌尿生殖道感染(如前列腺炎)，首先治疗。2a B2.药物治疗如达泊西汀按需服用，是唯一获准治疗PE专用药。其他抗抑郁药SSRIS和氯米帕明），宜每日口服，不适合按需服用。所有此类药物停药后有症状复发。1a A3.局部麻醉剂可作为SSRIS的替代。1b,A4.行为心理治疗对继发性PE有一定价值。最好和药物联合治疗PE。3, C按需治疗1.PDE5I 3C2.达帕司汀1aA3.曲马多2aB4.外用局麻霜剂 1b，A???? （翻译整理 方丹波? 翻译用语部分参照中国男科疾病诊疗指南）