一探究竟，扼住猩红热的咽喉
导读
猩红热如果诊断不及时、正确，治疗不规范，确实可能对孩子损伤比较大，之前咱们也写过几篇关于猩红热诊治相关的文章，具体见：这种细菌性感染，抗生素必须用满10天，一定要记住！（链球菌扁桃体炎）
今天，CHENG KT医生就猩红热口腔内的特点，进行了详细的分析，现在冬季，也是猩红热的流行季节，大家再复习下啦。
P.S.大家看到孩子嘴巴里面有这些表现，不是就能确诊猩红热了（链球菌感染了），在EB病毒感染、腺病毒感染等时候，也有类似表现，鉴别可以看上面链接里面的文章。
根据2020年中国学者发表于国际权威杂志BMJ的全国性监测数据，2008年至2017年间，在近496万名6~22岁的中国学生中，传染病的主要死亡原因已经从以往的狂犬病和结核病“变脸”为艾滋病（尤其是男性）。
尽管结核病的发病率明显下降，这种疾病仍是儿童最常见的细菌感染类型[1]。
与结核病发病率降低不同的是，由化脓性链球菌（A族溶血性链球菌）引起的猩红热的发病率翻了一番，10年间发病率从5.6/10万人增加至12.4/10万人，以北京、上海和天津最为高发[1]。
猩红热已经成为仅次于结核病的细菌感染性疾病，主要见于6~11岁的儿童。
这给临床医生和家长带来的信息是，这种在16世纪已经声名狼藉的发热性疾病，似有卷土重来的态势，因此我们仍需熟稔猩红热的临床表现。
由于猩红热是一种主要通过飞沫传播的感染，首当其冲的人体部位是咽峡和扁桃体，颇有特征的口腔或咽喉表现常常也是临床医生洞察猩红热的重要窗口。
因此，今天就让我们来一探究竟，扼住猩红热的咽喉。
一由一则猩红热病例说起
2017年新英格兰医学杂志中曾报道一个无过敏或用药史的男性患者[2]，因咽痛、发热、畏寒和皮疹3天就诊。
其皮疹为始于腹部，随后蔓延至胸背部、上下肢和面部，为典型猩红色鸡皮疹，触之呈砂纸样改变，压之褪色，无瘙痒。口腔检查发现他有渗出性扁桃体炎和草莓舌。
双侧肿大的扁桃体几乎于中线处“接壤”，伴有脓点和渗出，舌部呈“白草莓”样外观（图片来自文献[2]）
咽拭子链球菌快速抗原检测呈阳性结果，提示急性链球菌性咽炎。因此，急性链球菌性咽炎和典型的全身弥漫性皮疹剑指猩红热的诊断。患者经抗生素治疗3天内症状完全消失。
二猩红热时咽峡充血与渗出
对于猩红热的患者，从发病至出疹前为前驱期，此期一般不超过24小时，而此期儿童可出现畏寒、高热、咽痛等症状。
不难理解的是，由于致病菌和感染途径相同，儿童猩红热的咽部表现实际上与链球菌性咽炎基本相同。
咽峡是由悬雍垂、软腭、下方舌背和两侧舌腭弓及咽腭弓共同围成。由上述病例可见，儿童发生猩红热时，咽峡处充血水肿，扁桃体肿大，常有灰白色或黄色脓性渗出物（有时呈豆渣样），可伴血性分泌物和假膜形成（易拭去且不遗留出血创面）[3]。
化脓性扁桃体炎可继发扁桃体周围、咽旁间隙和咽后壁蜂窝织炎和/或脓肿等局部并发症。
A组链球菌性咽炎所致咽峡充血、咽后壁及扁桃体渗出物（图片来自文献[3]）
三草莓舌
儿童猩红热的典型舌部表现为草莓舌，然而草莓舌存在红白之分。如下图所示，在前驱期或发疹初期，舌质淡红且上覆厚层白苔，舌乳头（舌刺）突起，因而冠以“白草莓”的美名[4]，此时应与鹅口疮鉴别。
猩红热儿童的“白草莓”舌（图片来自文献[4]）
在1~3天内（通常为发病第4~5天），草莓舌的这种白色外衣通常会从边缘开始消退、脱落，舌面逐渐变得清净，舌部充血而红色加深，发炎、增生的舌乳头突起、红肿，因而呈典型“红草莓”外观（如下图所示）[5]。
猩红热儿童的“红草莓”舌（图片来自文献[5]）
四软腭瘀点
儿童发生猩红热或链球菌性咽炎时，软腭、咽后壁和悬雍垂常可见散在压之不褪色的点状红斑或瘀点（petechiae），有学者赋予这些斑点一个特殊的名字——Forchheimer spots[6]。
但应注意的是，这种软腭瘀点或Forchheimer spots不仅见于猩红热，亦可见于风疹（20%）、麻疹和登革热[7-8]。
软腭瘀点或Forchheimer spots（图片来自文献[6]）
五“甜甜圈”样病变
如果我们足够明察秋毫，有时能够发现与A族链球菌性咽炎有关的上腭皮疹并非针尖大小的红斑或瘀点，而是中央区苍白的靶形或“甜甜圈”样病变（“doughnut” lesions）。
2019年Kobayashi A等曾在新英格兰医学杂志中报道一例既往体健的9岁女孩，因咽痛、发热、颈部淋巴结肿大就诊，咽部查体除了可见扁桃体肿大、悬雍垂发炎，如下图所示，女孩的软腭和硬腭均分布着“甜甜圈”样病变。
上图为“甜甜圈”样病变（图片来自文献[9]）
后续A族链球菌快速抗原检测试验呈阳性，咽部分泌物培养证实为A族β溶血性链球菌，该女孩口服阿莫西林10天后好转[9]。2020年Sil A也撰文报道了一例有“甜甜圈”样病变的类似案例[10]。
尽管目前似乎尚无报道介绍猩红热儿童亦可出现这种“甜甜圈”样病变，但如前所述，儿童猩红热与链球菌性咽炎几乎“共享”了相同的咽部感染过程，因此即使猩红热儿童也表现出这种“甜甜圈”样病变，这一结果也在意料之内。
由于病变太小、儿童不能配合咽部查体以及临床医生缺乏认识和重视度，这种“甜甜圈”样病变常常不易被发现。
但是，“甜甜圈”样病变是临床诊断A族β溶血性链球菌感染的一个重要标志，与上述软腭瘀点相比，除了中心苍白的环状外形，“甜甜圈”样病变不仅见于软腭，也可见于硬腭。
此外，异于软腭瘀点几乎与腭部黏膜平齐，“甜甜圈”样病变实际上是一种稍突出于黏膜面的红色丘疹[9-10]。
综上所述，猩红热的口腔或咽部检查蕴藏着许多有利于诊断与鉴别诊断的医学宝藏，提示临床医生需要独具慧眼，切勿为避免麻烦而吝于让无精打采的发热儿童“大开金口”进行详细检查。
谨记，开口一探究竟，才能真正扼住猩红热的咽喉！
- 参考文献 -
[1] Dong Y, Wang L, Burgner DP, Miller JE, Song Y, Ren X, Li Z, Xing Y, Ma J, Sawyer SM, Patton GC. Infectious diseases in children and adolescents in China: analysis of national surveillance data from 2008 to 2017. BMJ. 2020 Apr 2;369:m1043. doi: 10.1136/bmj.m1043. PMID: 32241761; PMCID: PMC7114954.
[2] Brinker A. Scarlet Fever. N Engl J Med. 2017 May 18;376(20):1972. doi: 10.1056/NEJMicm1612308. PMID: 28514617.
[3] Monika L. Dietrich, Russell W. Steele.Group A Streptococcus.Pediatrics in Review Aug 2018, 39 (8) 379-391; DOI: 10.1542/pir.2017-0207
[4] Adya KA, Inamadar AC, Palit A. The strawberry tongue: What, how and where?. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2018;84:500-5
[5] Drug and Therapeutics Bulletin. Managing scarlet fever. BMJ. 2018 Aug 30;362:k3005. doi: 10.1136/bmj.k3005. PMID: 30166279.
[6] Johnson N., Dill J. (2018) Scarlet Fever. In: Rose E. (eds) Life-Threatening Rashes. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-75623-3_9
[7] Fukuda M, Harada T, Shimizu T, Hiroshige J. Forchheimer Spots in Rubella. Intern Med. 2020 Jul 1;59(13):1673. doi: 10.2169/internalmedicine.4368-19. Epub 2020 Mar 26. PMID: 32213763; PMCID: PMC7402967.
[8] Yamamoto K. Oral Manifestation Like Forchheimer Spots of Dengue Fever. Am J Trop Med Hyg. 2019 Oct;101(4):729. doi: 10.4269/ajtmh.19-0338. PMID: 32519661; PMCID: PMC6779220.
[9] Kobayashi A, Iwasaki H. 'Doughnut' Lesions. N Engl J Med. 2019 Mar 7;380(10):e11. doi: 10.1056/NEJMicm1810556. PMID: 30855746.
[10] Sil A, Chakraborty S, Bhanja DB, Mondal S, Panigrahi A. Doughnut Lesions Over Palate in Streptococcal Pharyngitis. Indian J Pediatr. 2020 Jul;87(7):573. doi: 10.1007/s12098-020-03242-x. Epub 2020 Feb 22. PMID: 32088912.