混合感染如何用药最有效?3点说清!

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混合感染如何联合用药?

案例回顾

入院

患者,男,76岁,因反复尿频、尿急、尿痛3个月入院。

既往史

有2型糖尿病、高血压病史20余年,血压控制好,血糖控制欠佳,患者3个月前因前列腺肥大并急性尿潴留留置插导尿管治疗,一周后拔出,隔天出现发热,体温最高 38.5℃,伴尿频、尿急、尿痛,予左氧氟沙星0.5g ,一日一次口服,治疗后体温正常,症状好转。
但随后患者反复出现尿频、尿急、尿痛,尿培养提示白色念珠菌/白色假丝酵母菌,予氟康唑200mg,一日一次口服治疗,上述症状反复发作近3个月。

诊断

门诊以“尿路感染”收住入院,复查尿常规示:尿白细胞满视野,尿培养仍为白色假丝酵母菌。诊断:泌尿道感染、2型糖尿病、高血压。

用药

入院后依据药敏结果继续给与氟康唑200mg静滴+左氧氟沙星片0.5g一日一次口服,连续治疗4周,症状消失,尿培养转阴停药。
本例患者属于典型的混合感染性尿路感染,临床混合感染并不少见。
混合感染是指细菌感染的同时,合并有病毒或真菌等感染,是多种病原体同时感染。混合感染往往病情重,治疗难度大,部分患者预后不良,通常需要联合用药,那么临床上常见的混合感染该如何联合用药,界小药给大家盘一盘。
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混合感染的原因
混合感染的常见原因是自身免疫力低下,如婴幼儿、老年人,特别是有基础疾病的老年人;另外艾滋病患者以及晚期肿瘤患者也容易出现混合感染。
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混合感染的临床特点
混合感染往往会出现发热,且多呈持续性高热,大多数在38.5℃以上,同时可能伴寒战、呼吸急促、心动过速,以及皮疹、关节肿痛、肝脾肿大和精神、神志改变等败血症的表现。
  • 细菌合并病毒感染往往就会出现白细胞明显升高,降钙素原明显异常,同时还会出现多个脏器的损伤,而单纯病毒感染的患者白细胞往往不会高,有可能是正常的。

  • 多种细菌的混合感染中常出现细菌的协同作用,往往病情危笃,高热不退,同样会出现多个脏器的受损。

  • 细菌和真菌混合感染多见于泌尿生殖系统,如阴道炎、复杂性尿路感染等。混合性阴道炎属于多种病菌感染而引起的炎症性病变,多与阴道内菌群失调有关。

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混合感染如何联合用药?
混合感染既然是多种致病菌和/或病毒感染,其基本的治疗原则无疑是需要联合用药。具体感染该如何选择药物?需要注意这三种情况:
 细菌和病毒同时感染
病毒感染与细菌感染关系密切,虽然人体内常有细菌寄生,但一般情况下并不危及人体的健康。当感染病毒时可诱发黏膜损伤,造成抵抗力降低,并且促进细胞黏膜内细菌的增长,进一步引发细菌继发性感染,临床上一些呼吸道病毒,如流感病毒感染后可并发细菌感染,患者可表现为持续发热、咳嗽、咳痰,血常规提示中性粒细胞明显升高,这时候就需要抗病毒治疗的同时给予抗菌治疗。
由于目前临床使用抗菌药物过程中,普遍存在高起点、疗程长、不合理应用等现象,这些是引起多药耐药的重要因素,因此,我们尽可能按照药敏试验结果选用敏感的抗菌药物,不主张经验用药。抗菌药物主要是使用头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类、青霉素类等。抗病毒药物可以使用利巴韦林、更昔洛韦、奥司他韦等。
 多种细菌混合感染
多种细菌混合感染往往菌种多、易耐药,因此需要使用广谱抗菌药物,最好根据药敏试验选择敏感的抗生素。临床上凡是抗菌谱不广泛的抗生素称为窄谱抗生素,如青霉素只对革兰氏阳性菌有抗菌作用,而对革兰氏阴性菌、结核菌、立克次体等均无疗效。因此不适合于混合感染。
广谱抗生素指的是抗菌谱比较宽的药物,简单说就是能够抵抗大部分细菌的药物,如大环内酯类、碳青霉烯类、四环素类等,但广谱抗生素长期大量应用容易使细菌产生耐药性,导致菌群失调,而且长期大量应用,副作用也随之增多,因此感染彻底控制后,应及时停药。
 细菌和真菌混合感染
在某些情况下细菌和真菌可以混合感染,需要抗细菌药与抗真菌药交替使用,对于细菌合并真菌的感染,可以选择对两种病原体都有抑制作用的药物,同样要根据药物敏感试验结果用药,而不要盲目经验性大量使用抗真菌药和抗生素,以免造成多重耐药菌株的产生。
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小结
虽然在抗生素的使用方面尽量遵循能简单就不要复杂的原则,但对于混合感染联合运用各类抗菌药物及抗病毒药物是必须的。充分利用各种药物的优势,联合用药以期获得“相加”或“协同”效应,唯有如此我们才能打出组合拳套路,更安全、高效的处理混合感染的问题。

参考来源:

[1] 钟南山. 抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)[M]. 北京. 人民卫生出版社,2016.35-58.
[2] 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 [J]. 中国感染控制杂志,2015.14(1):1-8.
[3]章曼曼,林立,李昌崇.儿童社区获得性肺炎病原及混合感染研究进展[J].中国实用儿科杂志,2019,34(12):1034-1037.
本文首发:医学界临床药学频道
本文作者:医者仁心仁术
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