胰岛素治疗如何起始？剂量怎么调？

胰岛素的起始治疗

胰岛素起始治疗主要有三种方案，分别介绍如下：

1. 基础胰岛素+口服降糖药

基础胰岛素（包括中效胰岛素及长效胰岛素类似物）起始剂量为 0.1～0.3 U/（kg·d），睡前注射，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量。可与各类口服降糖药（包括胰岛素促泌剂）联用。

2. 预混胰岛素（或预混胰岛素类似物）

根据患者的血糖水平，可选择每日 1~2 次的注射方案。当 HbA1c 比较高时，使用每日 2 次注射方案。每日 1 次起始的胰岛素剂量一般为0.2 U/（kg·d），晚餐前注射。

每日2次起始剂量一般为 0.2～0.4U/（kg·d），按 1﹕1 的比例分配于早、晚餐前。根据早餐后及晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，根据晚餐后及空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量。该方案原则上不与胰岛素促泌剂联用。

3.「三短一长」胰岛素强化治疗方案

即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素，该方案主要适用于 1 型糖尿病以及空腹血糖＞11.1 mmol/L、Hba1c＞9% 的新诊断的 2 型糖尿病患者。使用该方案，原则上不再服用胰岛素促泌剂。

胰岛素的剂量调整

一开始打胰岛素，很难做到一步到位。如果在饮食、运动和情绪基本稳定的前提下，血糖达不到预期的控制目标，就需要根据患者全天血糖（包括空腹、三餐前及餐后两小时、睡前、凌晨 3 点的血糖）的监测情况，每 3～5 天调整一次胰岛素剂量，直至血糖控制达标为止。

血糖与胰岛素的对应关系：

血糖	对应的胰岛素
早餐后	早餐前短效胰岛素
午餐后	午餐前短效胰岛素, 或早餐前的中效及预混胰岛素
晚餐后	晚餐前短效胰岛素
午夜及清晨空腹	晚餐或睡前的中、长效胰岛素

临床上，通常是根据空腹血糖水平来调整「基础胰岛素（即中、长效胰岛素、）」的剂量，根据餐后 2 小时的血糖来调整「餐时胰岛素（即短效胰岛素及其类似物）」的剂量，同时还要结合饮食及运动情况，有时，为了避免低血糖的发生，还要将下一餐的餐前血糖值考虑在内。

1. 如果早晨空腹血糖＞7.0 mmoI/L，在排除夜间低血糖所引起的「苏木杰反应」后，血糖每增高 1.0 mmoI/L，需增加晚餐前或睡前胰岛素 1 个单位；空腹血糖在 5.0～7.0 mmol/L 时不增不减；空腹血糖在 3.0～5.0 mmol/L 时，晚餐前或睡前胰岛素应减少 2～4 单位；

2. 餐后血糖控制不佳要相应增加餐前短效胰岛素的剂量。餐后 2 小时血糖＞10.0 mmol/L 后，血糖每增高 2.0 mmol/L 胰岛素增加 1 个单位，但一次加量不要超过 6 单位。也可联合口服降糖药物（如α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍等），并注意餐后适当运动和少吃多餐。

3. 晚餐前血糖控制不佳可考虑增加早餐前中效胰岛素的剂量。

在调整胰岛素时，有三点需要注意：

（1）一定要在患者饮食、运动以及情绪保持相对稳定的前提下调整胰岛素的剂量。

（2）两次调整的间隔时间不宜太短，每次调整幅度不宜过大，以防出现严重低血糖或使血糖大幅波动。

（3）当患者出现高血糖或低血糖时，不要只想到调整胰岛素的用量，而应详细分析有无干扰糖代谢的其它因素（如药物因素、睡眠因素、感染因素等等），一旦发现应尽快祛除，而胰岛素用量未必需要调整。

本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师