经方72:白虎加桂枝汤|白虎汤证见有气上冲、恶风多汗、骨节
白虎汤用药
此方出自金匮要略之疟病篇,为经典的治疗温疟病之专方。
其用药组成、剂量及煎服方法如下:
知母六两,甘草二两,炙,石膏一斤,粳米二合,桂枝去皮,三两。
右剉,每五钱,水一盏半,煎至八分,去滓。温服,汗出愈。
用药说明:
其中粳米之用量:此方既名白虎加桂枝汤,则主方为白虎汤,但白虎汤中粳米用量为六合,此方为二合。我们以六合计算。
根据实际称重,一升粳米约重180克,则一合为18克。六合为108克,按7两计算。
白虎加桂枝汤推荐量(克):
原方原量:知母90,炙甘草30,石膏240,粳米105,桂枝45。
常规标准量:知母18,炙甘草6,石膏48,粳米21,桂枝9。
桂枝
经方中医程医生说明:
1.释名:
此方为白虎汤中加一味桂枝,为其方证为方兼证,故组成为方加药。
2.方证:
此方出自金匮要略疟病篇,在伤寒杂病论一书中,只此一条,原文为:温疟者,其脉如平,身无寒,但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。
疟蚊
分析此方证:
主病——温疟。
病症——其脉如平,身无寒,但热,骨节疼烦,时呕。
此条文可讨论之处,主要是为什么“身无寒但热”而“其脉如平”。对于这个问题,杨大发先生认为:“其脉如平”,这和疟病典型脉象有区别。“疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒”,弦是疟病常脉。如果说弦脉是疟病发作时的脉象,那么,“其脉如平”或许就是疟病发作过后处于间歇期的脉象。再联系经文“但热”来看,又让人生疑。如果发热,则其人应该心跳加快而表现脉数。通常体温每升高1度,脉搏增加l0次。此条有发热,但脉象表现却不符合常理。是否发热不高,对脉象影响不大?另外,既然“其脉如平”,没有特征性,作者又为什么费工夫刻在竹简上呢?或许,“其脉如平”这四个字的真正目的是点出了与相关方证鉴别的眼目。白虎汤证脉滑、白虎加人参汤证脉洪大,而脉象不滑、不洪大,则要考虑到本方证。
3.药证:
此方以白虎汤为底方,加味药为桂枝。
在不同的版本中,对于方中的桂枝的记载是不同的。有的写作“桂”,有的写作“桂枝”,还有的写作“桂心”,如千金、外台等书。
那到底伤寒论中的桂枝是什么呢?经医家实践,虽然桂枝、桂心为同一物质,都治冲逆之症。但桂心味厚,桂枝味薄。所以,冲逆而有表证者宜桂枝,冲逆而下焦寒者宜桂心。根据本方方证中有“骨节疼烦”之表证,应为桂枝。
4.病证:
从以上分析,虽然此方为经典治疗温疟之专方,方证如上。但根据以方测证,以药测证来分析,此方在临床应按如下应用:
应用目标:白虎汤方证加桂枝药证之表现者。
中医——发热,或身无寒但热,口渴。骨节烦痛,恶风,汗出不解,上逆而呕。
西医——风湿热、风湿性关节炎(活动期)、类风关。以及疟疾、肺炎、乙脑等。
5.人证:
经医家临床观察经验,本方证多见于桂枝体质,也就是形体偏于白瘦文弱者。因此,本方证可以看成是桂枝体质而具白虎汤证者。
6.组成及煎服方法说明:
根据上面对于本方组成、用量及煎服方法可知,此方几点需要注意者:
一是其中粳米的用量,上面己有分析。
二是“右剉,每五钱,水一盏半,煎至八分,去滓。”这样的做法,相当于煮散。这基本是宋朝时的中医煎服方法。
三是方后注明“温服,汗出愈。”——疟疾本就有汗出,此处为什么还要提汗出愈呢?
对于这个问题,可以参看千金要方一书中白虎加桂汤的记载:主治为“有温疟者,其脉平,无寒时,病六七日,但见热也,其候骨节疼烦,时呕,朝发暮解,暮发朝解,名温疟。”其方为:石膏一斤、知母六两、甘草二两、粳米六合。以水一斗二升,煮米烂,去滓,加桂心三两,煎取三升。分三服,覆令汗,先寒发热汗出者愈。
对于方后的汗出愈的解释,陆渊雷是这样说的:尤奇妙者,服汤后,振寒发热,大汗出而愈。盖温疟本无寒,服药反先寒,则为瞑眩,瞑眩斯病愈矣。