吕建林：输尿管镜碎石术后输尿管狭窄发生的风险因素与病理
Prevention strategies for ureteral stricture following ureteroscopic lithotripsy
Hao Dong,1 Yonghan Peng,1 Ling Li, and Xiaofeng Gao∗
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输尿管镜碎石术后形成输尿管狭窄是一种晚期并发症，可导致肾积水和肾功能恶化的风险。具体发生率未知，狭窄形成的机制尚未完全解释。在这篇综述中，我们总结了目前关于这种疾病发生率的证据并讨论了它的发病机制。然后我们列出了降低输尿管狭窄发病率的预防策略。关键词：输尿管镜检查，输尿管狭窄，碎石术，并发症
1. Introduction
由于过去20年的技术发展，输尿管镜检查在上尿路疾病的诊断和治疗中发挥了越来越重要的作用。 根据最近的一份报告，输尿管镜碎石术 (URL) 已取代冲击波碎石术 (SWL)，成为美国上尿路结石的主要治疗方式 [1]。然而，在如此广泛的应用中，URL 的复杂性不容忽视[2]、[3]。 作为URL的晚期并发症之一，输尿管狭窄可导致输尿管梗阻和肾功能进行性恶化。 对于“无症状输尿管梗阻”患者，如果不进行常规术后随访，可能会发生不可逆的肾功能衰竭。我们的目的是总结 URL 后输尿管狭窄的发生率、危险因素、病因和预防策略。
2. Evidence acquisition
使用 PubMed 进行了 1970 年 1 月至 2017 年 3 月的文献检索。检索了以下术语和术语组合：“输尿管狭窄或输尿管狭窄”与术语“输尿管镜或输尿管镜碎石术”组合，以及“并发症”与“输尿管镜或输尿管镜碎石术”。该综述使用上述英文关键词共识别出 1428 篇文章。我们通过阅读标题、摘要和全文筛选排除了那些不符合我们审查目的的文章。最后，48 项研究被认为对本次审查有价值（图 1）。这些文章包括四篇综述、五项随机对照试验、五项前瞻性研究和 34 项回顾性研究。该评价的主要目的是报告输尿管镜检查后输尿管狭窄的发生率、发病机制和危险因素。第二个目的是介绍输尿管狭窄的预防措施。图1 综述文章选择流程图。
3. 发生率 URL 后输尿管狭窄形成的报告发生率存在显着差异。根据最近的研究，URL 后输尿管狭窄的发生率为 0.71%（0.30%–23.81%）（表 1）。除了狭窄形成的危险因素外，输尿管狭窄的发生率还受到术后影像学随访策略的影响。在一些研究中，由于随访不足，输尿管狭窄的发生率可能被低估[4]、[5]。表 1 输尿管结石经输尿管镜治疗后的狭窄。a系列结石患者；R，硬性输尿管镜；F、输尿管软镜检查；LL，激光碎石术；PL，气动碎石术；UL，超声碎石术；EL，电液碎石术；–，数据不足或未提及。b 数据表示为平均值或范围。随着设备的发展和经验的积累，输尿管损伤和输尿管狭窄的风险大大降低。在一项回顾性研究中，Elashry 等人。[6] 在一个中心比较了 1991 年至 1995 年接受 URL 的患者（第 1 组）与 1996 年至 2005 年接受该手术的患者（第 2 组）的结果。在后一组中，术中穿孔和撕脱率分别从 3.3% 下降到 0.5% 和从 1.3% 下降到 0.1%。此外，第 1 组和第 2 组的输尿管狭窄发生率分别为 0.7% 和 0.1%（p = 0.007）。另一项总结泌尿科医生 15 年经验的研究显示了类似的结果 [7]。
4. 风险因素 据以往报道，嵌塞性结石患者输尿管狭窄的发生率较高。1998 年进行的一项回顾性研究报告称，内镜治疗后狭窄形成的发生率接近 24% [8]。布里托等人[10] 使用气动碎石机评估了 URL 对输尿管结石阻生的结果。在随访期间，14.29% 的患者 (6/42) 观察到输尿管狭窄。最近的一项前瞻性研究评估了输尿管镜治疗后嵌塞结石患者发生输尿管狭窄的风险 [14]。在之前的报告中，输尿管狭窄的发生率为 64 名患者中的 7.8%。席等人[15] 比较了 URL 和输尿管输尿管吻合术治疗输尿管结石患者的结果。与输尿管输尿管吻合术组相比，URL 组的输尿管狭窄发生率更高（26.2% 对 4.0%；p = 0.019）。该结果表明，切除具有息肉或狭窄病变的病理性输尿管可能会降低嵌塞结石患者输尿管狭窄的长期风险 [15]。评估输尿管不同部位狭窄形成风险的文献有限。在一项对 9681 例 URL 的全球研究中，输尿管近端位置的输尿管狭窄发生率为 0.9%，输尿管中部位置为 1.1%，输尿管远端位置为 0.7% [16]。三组之间的差异无统计学意义。然而，根据布里托等人的研究[10]，与远端或输尿管中段结石相比，近端输尿管结石的 URL 与更高的穿孔和输尿管狭窄风险相关。此外，舒斯特等人的研究[17]显示了类似的结果。URL 术后近端和远端结石的术中穿孔率分别为 6.3% 和 4.2%。另一项回顾性研究也得出结论，近端输尿管结石是导致半刚性输尿管镜检查结果不佳的重要因素之一 [18]。输尿管通路鞘 (UAS) 已在全球范围内用于灵活 URL，以实现对集合系统的多个接入点，以保持低肾内压并保护范围 [19]、[20]、[21]。使用 UAS 的优点是尽量减少对输尿管的损伤，提高手术效率。然而，对于在输尿管软镜检查中应用 UAS 是否会增加缺血性损伤和随后狭窄的风险，尚无共识。拉拉斯等人[23] 研究了猪输尿管缺血的潜在风险，结果表明缺血是短暂的，不足以诱发缺血性损伤。一项研究评估了使用 UAS 接受输尿管镜检查的患者输尿管狭窄形成的长期发生率 [24]。输尿管狭窄的发生率为 1.4% (1/71)，这与先前报道的未使用 UAS 的狭窄率相似，并且没有证据表明 UAS 是发生这种并发症的患者狭窄形成的促成因素 [24] ], [25]。王等人[26] 评估了使用 UAS 对儿童输尿管镜检查结果的影响。使用 UAS 进行输尿管镜检查的患者的术中并发症发生率较高（15% 对 2%，p = 0.02）。中位随访 11 个月未观察到输尿管狭窄。Traxer 和 Thomas [27] 进行了一项前瞻性研究，以评估引入 UAS 引起的输尿管损伤的发生率和严重程度。46.5% 的患者 (167/359) 观察到输尿管损伤。在这些并发症中，13.3% 的患者发生了涉及平滑肌层的严重输尿管损伤。这项研究的局限性在于它缺乏长期随访，这对于评估输尿管狭窄的发生率很重要。因此，需要一项长期随访的前瞻性多中心研究来评估输尿管软晶状体鞘对输尿管狭窄的影响。一项研究表明，在 UAS 输尿管镜检查后，结石嵌塞、术中输尿管损伤和术前输尿管狭窄的患者应置入双 J 管[28]。54% (34/63) 的患者在术后 3 天内检测到术后肾积水，并且在 2 个月的随访后未检测到肾积水 [28]。钬：钇铝石榴石 (Ho:YAG) 激光器和气动碎石机是 URL 中最常用的碎石机。与使用气动碎石机相比，Ho:YAG 激光碎石术的优点是使用小口径范围，造成的结石迁移最小，产生的结石碎片更小。宾贝等人[12] 进行了一项前瞻性研究，以比较使用气动碎石机或 Ho:YAG 激光治疗输尿管结石的结果。在他们的研究中，气动组中有 2.5% 的患者观察到输尿管狭窄，而在超过 16 个月的随访后，激光组没有观察到输尿管狭窄。然而，最近的一项荟萃分析报告了术后输尿管狭窄风险的相反结论 [4]。共纳入 8 项研究，共 1555 名患者，激光组 URL 后输尿管狭窄的发生率高于气动组（OR = 3.38，95%CI：1.56-7.31，p = 0.002）。在之前的这篇综述中，一项研究中术后输尿管狭窄患者的数量远高于其他研究（29 对 5），这一因素可能影响了综述的结论。大口径输尿管镜会增加狭窄形成后输尿管损伤的风险。1995 年进行的一项回顾性研究表明，使用传统的大型硬质输尿管镜与高输尿管损伤率有关 [29]。大输尿管镜组黏膜病变和全层穿孔率分别为24.5%和11.2%。小输尿管镜组黏膜病变和穿孔率分别为6.1%和2%。Yaycioglu 等人的另一项研究[30]显示了类似的结果。与 10 Fr 输尿管镜相比，7.5 Fr 输尿管镜治疗输尿管结石的效果更好。一项对 2461 名患者的回顾性研究调查了使用不同口径半刚性输尿管镜检查 URL 的结果 [7]。第 1 组使用 10/10.5 Fr 内窥镜，第 2 组使用 8.9/9.8 Fr 内窥镜，第 3 组使用 6/7.5 Fr 内窥镜。根据改良的 Satava 分类，总体并发症发生率分别为 10.8%、7.6%、和 6.9%，分别为 (p = 0.01)。与 URL 不利结果相关的其他风险因素包括结石大小和泌尿科医生的经验。一项长期研究报告称，结石尺寸大于 2 cm 的输尿管狭窄率为 4.4%；相比之下，当结石尺寸小于 2 厘米时，这一比例为 0.17% (p < 0.001) [5]。杉原等人[31] 分析了 12 372 例 URL 后严重不良事件的危险因素。他们的结果表明，大手术量中心与较低的并发症发生率相关，这表明外科医生的经验在最大程度地降低输尿管损伤风险方面起着关键作用。
5. 病机 输尿管镜术后输尿管狭窄的形成机制 可能是多因素的，尚未完全了解。术后输尿管狭窄的促成因素可能包括术中输尿管损伤和结石引起的长期炎症反应。八项研究在我们纳入的文章中讨论了输尿管狭窄的发病机制。人们认为，手术过程中的输尿管损伤和随后的炎症是形成狭窄的关键步骤 [8]、[14]。受损的粘膜会产生纤维蛋白渗出液，这会导致炎症反应并促进狭窄形成。以前的报告表明，输尿管穿孔与输尿管狭窄的高发生率相关 [8]、[10]、[14]。在罗伯茨等人的报告中[8] 术后输尿管狭窄患者80%有术中输尿管穿孔，说明结石部位输尿管穿孔是狭窄形成的关键危险因素。Brito 等人的研究[10] 显示输尿管阻生性结石患者经气动碎石术治疗后输尿管狭窄的总发生率为 14.29%。然而，在手术过程中发生穿孔的患者中，输尿管狭窄的发生率为 75%。El-Abd 等人[5] 报道，在 1980 名因输尿管结石接受输尿管镜检查的患者中，8 名术中输尿管穿孔患者中有 6 名发生输尿管狭窄。输尿管结石以不同方式增加输尿管狭窄的风险。首先，嵌塞结石引起的长期刺激会导致输尿管病变。山口等人[32] 报道称，输尿管病变中的两种显微病变与嵌塞结石有关。1 型病变是水肿性或囊性半球病变，在显微镜下表现为粘膜下水肿。2 型病变被定义为具有绒毛外观并且在显微镜下表现为由柱状间充质组织组成。内镜观察显示输尿管结石嵌塞患者中分别有 30.9% 和 17.0% 的输尿管炎性息肉和输尿管狭窄 [33]。这些病变导致对纤维化和狭窄的易感性。其次，嵌塞引起的上皮肥大和水肿增加了周围组织的脆性。嵌塞造成的有限工作空间增加了输尿管镜碎石过程中穿孔的风险。此外，从长远来看，结石嵌塞会导致尿路感染和尿液外渗，这也可能导致输尿管周围纤维化 [34]。此外，缺血、肉芽肿和纤维化也在狭窄的形成中起关键作用。Dretler 和 Young [35] 发现由嵌在输尿管粘膜中的结石碎片引起的“结石肉芽肿”在输尿管狭窄的发展中起着重要作用。在结石肉芽肿中，在包埋的草酸钙晶体周围发现巨噬细胞和异物巨细胞。还观察到周围的炎症和纤维化。术后疤痕通常是由电凝、激光凝固或切除过程中对输尿管的直接损伤引起的。尽管 Ho:YAG 激光的组织穿透力仅为 0.4 mm，但仍存在因输尿管瘢痕形成而导致狭窄的风险。据以往报道，Ho:YAG 激光内镜治疗上尿路肿瘤的患者输尿管狭窄的发生率为 8.57%～13.67%[36]、[37]、[38]。这些研究中输尿管狭窄的高发生率证实了狭窄形成与 Ho:YAG 激光的热效应之间的关系。根据一系列研究，使用 Ho:YAG 激光的 1310 名患者中有 55 名发生输尿管狭窄，狭窄率为 4.20%。然而，1226 名使用气动碎石术的患者中有 14 名出现狭窄，狭窄率为 1.14% [4]、[10]、[12]、[13]、[39]。因此，与气动碎石机相比，Ho:YAG 激光在治疗输尿管结石时术后输尿管狭窄的发生率可能更高。因此，钬激光对输尿管黏膜损伤的热效应不容忽视。
6. 诊断 术后输尿管狭窄的早期诊断对于保护肾功能很重要。建议常规术后放射影像检查以检测无症状的输尿管梗阻。随着输尿管镜技术的发展，术后输尿管狭窄的发生率急剧下降。因此，一些泌尿科医生质疑 URL 术后常规影像学检查的必要性。在一项回顾性研究中，Karod 等人[40] 通过对 189 名接受输尿管镜检查的患者进行常规放射学随访，评估了输尿管镜检查后放射学评估的必要性。在他们的系列研究中，110 名患者在中位随访 60 天时在输尿管镜检查后无症状。无症状患者无一例显示输尿管梗阻逻辑跟进。在 21 名腰痛患者中，13 名患者在放射学随访中发现有输尿管梗阻。因此，这些作者建议无症状患者不需要常规的术后成像来检测梗阻。然而，Weizer 等人的另一项研究[9] 表明，在平均 5.4 个月的随访中，2.9% 的患者 (7/241) 出现了无症状的输尿管梗阻。其中一名患者因肾功能衰竭需要终生血液透析。因此，作者主张对所有患者进行术后 3 个月的常规影像学监测，以避免无声梗阻的不良反应。另一项回顾性研究显示，疼痛预测梗阻的阴性和阳性预测值分别为 83% 和 75% [41]。最近的一项研究表明，URL 后有症状和无症状梗阻的发生率分别为 0.15% 和 0.46% [5]。因此，鉴于未确诊梗阻的后果非常严重，缺乏症状并不是忽略术后影像学的充分标准。除有症状的患者外，复杂病例还应进行影像学随访。贝科等人[39] 评估了输尿管镜手术后上尿路成像的适应症。这些作者得出的结论是，对于结石嵌顿、术中输尿管损伤、先前存在的肾功能损害、狭窄的内窥镜证据以及术后腰痛或发热的患者，应进行常规放射学监测。El-Abd 等人[5] 报道术中穿孔和结石>2 cm 是输尿管狭窄的最高危险因素。在他们的 12 例术后输尿管狭窄患者中，3 例在治疗后 13 个月确诊，1 例在治疗后 18 个月确诊。因此，这些作者建议，对于术中输尿管损伤和输尿管近端有大块嵌塞结石的患者，放射学随访应延长至 18 个月。
7. 预防策略 在对上尿路疾病进行干预之前，应进行综合评估，包括治疗史和影像学检查。应进行该评估以识别具有狭窄相关高危因素的患者，例如嵌塞性结石、既往医源性损伤、感染和多发病变。对于嵌塞结石，内镜和腔内超声技术可用于识别黏膜下结石 [42]。此外，术前双 J 支架置入术可以大大降低输尿管损伤的发生率 [27]。然而，目前并不经常推荐术前评估，需要进一步的前瞻性研究来阐明其效用。一些做法有助于在输尿管镜手术期间预防输尿管病变和随后的狭窄形成。首先，小直径的刚性输尿管镜是有用的。与 8.5-11.5 Fr 半刚性输尿管镜相比，4.5-6.5 Fr 范围与较少的粘膜损伤相关（1.9% 和 13.5%，p = 0.027）[43]。使用 4.5 Fr 输尿管镜可以避免主动或被动扩张的需要，即使在使用传统输尿管镜无法进入的难以进入的输尿管中也是如此 [44]。其次，在一些具有挑战性的 URL 情况下，透视成像是强制性的。应在透视引导下进行 URL 是一项长期原则。最近，随着新仪器的发展，一些泌尿科医生在治疗简单的上尿路结石时省略了透视[45]、[46]、[47]。然而，在某些困难情况下，例如输尿管结石嵌塞引起的解剖异常和输尿管扭结，透视引导对于避免输尿管病变很重要[45]。第三，细致的技术和耐心在降低输尿管损伤风险方面也发挥着重要作用。引入导丝或输尿管镜的可视化不佳会导致粘膜下通道或输尿管穿孔。将形成结石肉芽肿的风险降至最低很重要。据报道，嵌入输尿管壁的草酸钙颗粒可能导致随后的肉芽肿反应和狭窄疾病 [35]。应非常小心，以防止结石碎片进入输尿管壁。首先，激光光纤尖端应保持在结石的中央，以避免对输尿管黏膜造成热损伤 [48]。其次，如果结石碎片附着在输尿管壁上，应避免原位碎石。嵌塞结石周围的水肿组织非常脆弱，钬激光的冲击波效应可以将结石碎片推入输尿管壁。建议使用激光纤维、导丝或输尿管镜尖端从输尿管壁剥离碎片。第三，如果工作空间因显着限制 ，对于严重的粘膜水肿或息肉，建议将碎片向近端转移，以尽量减少输尿管损伤的风险 [35]。 最后但并非最不重要的一点是，应通过冲洗使结石碎片远离嵌塞和输尿管病变部位，从而避免随后的炎症反应。
结论 随着近年来输尿管镜技术的进步，输尿管狭窄的发生率已显着降低。然而，由于其对患者的巨大危险，这种并发症不容忽视。在决定治疗方案之前，需要进行适当的影像学检查和肾功能评估。应采取预防措施，减少输尿管狭窄的发生，并在输尿管镜检查后定期随访，发现狭窄及时干预。
Asian J Urol. 2018 Apr; 5(2): 94–100.
Published online 2017 Sep 22. doi: 10.1016/j.ajur.2017.09.002
PMCID: PMC5934507
PMID: 29736371