一气周流|：论古中医之辩机论治理论体系（上）

本文是作者24年前（1995年）研究病机十九条时的随笔，有感于现代中医所谓的“证侯规范化”研究之弊端，而提出的“辩机论治”的理论命题，类似于民间中医高手的“知常达变”，但已经理论化、系统化了，不同于老中医们的经验化。同时，现代中医研究一味宣扬自己是什么“整体观念”、“辨证论治”，似乎只有中医是这样，其实西医何尝没有“整体观念”、“辨证论治”，中医又何尝没有头痛医头、脚痛医脚，我们加的每一味药不都是遵循着“有是证用是药”吗，“寒热往来”，我们加柴胡，头痛加川芎，上肢痛加羌活，腹痛加白芍等等，中医叫做“格物致知”，翻译过来就是分析论、实证论。西医的四大组织、八大系统，是更加精确的“整体观念”，在这么精确的整体观念下的治疗不是更精确的“辨症论治”吗，这么说来，中医是什么，什么都不是！其实不然，中医有更高明的东西，那就是病机，内经中重点强调“病机十九条”，可是又有几人能懂呢？而西医也有病机，他叫做病理（现在也有一批中医药大学的专家宣扬什么中医的病理、体质学说等等，其实那就是古中医中病机范畴的内容），但是西医的病机和中医的病机相比较，却单调呆板机械的多，为什么，因为中医与西医的物质基础不同（参看《无极之镜》），在这个基础上，我们才有可能谈古中医的辩机论治理论，这就是本文写作的学术背景。当然，这是24年前的东西，现在看来，有些瑕疵，不做修改，只是留此存照而已。

辩机论治是中医人身科学辨治理论的最高境界，充分体现传统中医理论动静结合、时空统一的系统论思想，是中医证侯规范化的圭皋，具有精湛深邃的内涵。

辨证论治是传统中医理论独特的诊治方法，是中医理论精华的重要组成部分。在疾病的诊治过程中，辨证与辩病相结合，在全面、重点的辨析四诊征象及天人相应基础上，运用传统中医理论进行分析、推理，去伪存真，由表及里，由标到本，由局部到整体而得出疾病证侯证型诊断，明确证机并立法处方，从而循证求治。但辨证论治仅是中医辨证的基本要求，而在辨证论治中做到知常达变，则是临床辨证的更高境界。公式化、机械封闭的思维模式难以体现中医辨证的合理内核。在临床具体运用时，除遵法以外，有时更需要的是“圆机活法”，常中求变，这样才能真正体现中医辨证学的实质和灵魂，因此临床中求变比知常更为重要，也就是说掌握疾病本质的动态变化比疾病的正常发展规律更为关键和重要。

任何一个病证都有其基本发展规律，但可因体质、年龄、性别、发病季节、地域、病的先后阶段等表现一定的差异，同时病与病之间可以错杂相见，新病与宿疾亦可重叠，从而形成了证与辨证的复杂性与多变性。

首先，证具有变异性，在疾病发展过程中，证并不是一成不变，随着时间的推移，此证可以转化成彼证，证侯具有时相性，在急性病中，甚者旦夕可变。掌握证势、病势，对掌握证侯的变异规律极有好处，所谓“证势”即指一种证向另一种证或若干种证型转化的一般趋势，如气郁证可以转化为气火证、痰气证等等。由于证势在很多情况下尚不足以把握疾病的转归，必须兼顾“病势”，所谓病势，是证势的特殊规律，即指某些疾病的证型转化有自己的特殊趋势，如痹证日久可致气血不足，肝肾亏虚，或津凝为痰、络脉痹阻，以致痰瘀交阻于骨节之间，导致骨节畸形肿痛，屈伸不利。

其次，证有交叉性。很多疑难杂症病情复杂，均表现有证的交叉，如内伤脾胃病的中虚湿阻与肝木乘土多为因果，其辨析要点有两方面，即从症状上分清主次，从病机上把握因果关系，以确定证与证之间的轻重缓急，明确治疗的先后主次；对某些夹杂证侯，还可以脏腑的滋生关系来掌握辩治重点，如肺肾阴虚重在治肾，脾肺气虚重在治脾。

再次，证有夹杂性，即可因同时患有数病，也可见于同一疾病，如合病（起病即二经、三经合病）、并病（一经未愈，又出现另一经证侯）等。其辩治要点是“间者并行，甚者独行”，把握标本主次，或标本兼顾，或突出重点。交叉性是指互相有联系的两种以上证侯在病机上有因果关系，而夹杂性是各证之间无内在联系，但两者在治疗原则上是一致的，即确定证的轻重缓急，明确治疗先后主次。

最后，证具有非典型性，指某一证应该出现的特异性表现在程度和数量上不足，与常见的、典型的症状和体征不全符合，非典型证包括初期性证、过度性证、隐伏性证与轻型性证。初期性证指疾病初起阶段特有症状尚未显现，缺乏差异性。如风温、悬饮、肺痈初期均可有风热犯肺证的过程，但病情特异性不明显，应结合辩病诊治。过度性证又称临界性证，是由一证向另一证转化过程中出现的证侯，如胃脘痛，喜热敷，同时又有口干苦，舌红，属于寒热并见的过度性证，既可进一步热化，也可转从寒化，必须及时抓住病机演变趋势诊治。隐伏性证又称“潜证”，其特点是临床症状极少，甚至缺如，对此应从病史、体质、个性、嗜好等细微处探索，根据疾病的基本病理特点进行辨析。如哮喘、癫痫等具有发作性特点的疾病，在缓解期除对现有一般情况辨证外，还可通过追溯病史、了解发作时的病情，并联系疾病的基本病理进行辨证。轻型性证指构成证的临床表现虽存在质的差异，但由于严重程度不著或非常严重出现阴阳格拒而缺乏典型性。

可见，证的变化规律非常复杂，证的四性使准确、精确辨证本身变得非常困难，不具备深厚理论功底和丰富临床经验就难以掌握疾病变化的根本规律，为了提高辨证的精确度，加强证的预见性，这就促使我们深入证本质。事实上，证是中医体系下疾病发展过程中不同阶段不同病理概括，但疾病是变化的，变化的过程中可以发生多个不同的证型，或单一或共存，所以贯穿疾病发展整个过程中的本质病理变化并不是证，而是病机，即阴阳五行升降出入运动的失和。

辩机、辩病和辨证是三种不同的认识疾病的方法和过程。辩病可以揭示疾病的特殊矛盾，有利于认识和掌握病变发生发展的特殊规律。辨证可以揭示疾病阶段性的主要矛盾，但是不能完整体现疾病的根本病理变化。而辩机论治是中医治病的最高境界，辩机是掌握疾病发生发展全过程的动态根本病理变化，具有全面和精确的特点。直接针对疾病产生的动态机制予以纠正，恢复人身生机，即仲景所说的“阴阳自和”之机。辨证、辩病只体现了疾病全过程中的某一阶段病理变化的静止空间结构，是病证片段；而病机则充分体现了疾病发展、演化、转归及论治全过程静止与运动、局部与整体、时间与空间的有机统一。也就是说，生机（藏象气机与神机）是中医人身科学根本决定因素及合理内核；病机是人身疾病的决定因素和合理内核；抓住了生机，就抓住了养生的真谛；抓住了病机，就抓住了病证实质，治疗就有了更强的针对性和精确性。因此，辩机论治是中医临床及基础理论研究的核心与重点。

辩机论治的理论核心是神机气立，空间构架是藏象经络，时间结构是升降出入，气交气化是基本运动形式

运气学说是中医藏象升降出入和的理论源泉。运气学说认为升降出入运动是运气的根本规律，故《素问·六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有”、“无不出入，无不升降”。所谓升降是指系统结构内的升降，出入指系统内与系统外之间的气交运动。升降实质是阴阳五行的升降运动，即升清阳，降浊阴。升降运动即包括气交变的运动形式，也包括五运六气的司天在泉间气六步的迁正、退位等运气的重要规律。

《素问·六微旨大论》曰：“高下相召，升降相因，而变作亦”，“上下之位，气交之中，人之居也，……气交之分，人气从之，万物由之”，而气交变运动具体就是“寒湿相遘，燥热相临，风火相值”。运气理论认为，生命在于运动，运动产生气化，升降出入是气化形式的集中体现，故《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，说明升降运动停止则一切生命活动都将停止。

气化是物化的基础，物化统一于气化，气化主要包括六化，即风化、热化、火化、湿化、燥化、寒化等。在六化基础上又产生了各种气化形式，如司天、在泉、间气等。故《素问·五常政大论》说：“气始而生化，气散而有形，气布而藩育，气终而象变，其致一也”。气化与升降的正常运行是因为天地人系统内部的自动调节平衡机制，平衡的主要内容是阴与阳、动与静、水与火、燥与湿、刚与柔、寒与热、升与降、出与入、表与里、虚与实等等，实质是阴阳的动态平衡，即阴阳的互根、互感、互动、互化、互克等。

不但存在平衡的状态，而且还存在维持动态平衡的自平衡能力，亢害承制是运气平衡机制的基本原则，主要包括气的太过、不及化为平气的机制，胜复淫治之间的制约以及郁发气之间平复等三大自衡机制。这种自衡机制正是仲景所说的“阴阳自和”理论，也就是老子所说的“万物负阴而抱阳，冲气以为和”的理论。故阴阳五行最稳定的自平衡状态是升降出入和状态。

同时，周期规律也是升降理论的精髓之一，《素问·气交变大论》说：“五运更治，上应天綦，阴阳往复，寒暑相随”，所谓“天綦”，即指地球绕太阳运行一周，月亮绕地球运行一周，说明五运气化周期，阴阳往复、寒暑变迁周期都是日、月、地运行周期有关。其中最主要、最常用的干支六十年周期即是以冬至点为参照系的日月地等天体最小相似周期742.1个朔望月，即六十年零三天，这是干支六十年甲子准周期的主要天文机制。不但有正常气化周期，而且还有异常的气化周期，即所谓常、变周期。常周期属于主运主气周期，反映常规气化，即一年从大寒开始的风木、君火、相火、湿土、燥金、寒水的固定周期。变周期属于客运客气周期，反映特殊气化，太过不及周期、胜复淫治周期、郁发周期、五音建运太少周期、迁正退位周期等。常周期主要循环于一年内，而变周期则往复于一年、数年甚至数十年间。五运周期为变周期的基本周期，而甲子六十年周期是变周期的超长周期，几乎囊括全部特殊周期。

可见，以升降出入和理论为空间结构运动原理，以气化理论为基本运动方式，以周期理论为时间结构运动规律的运气学说是中医人身科学升降出入和理论的重要天文机制和背景。

中医藏象的升降出入和生机理论。中医藏象理论精髓在于五藏神机的升降出入和运动。以脾胃居中，心肾分居上下，肝肺各居左右的藏象模型，象天道而左升右降。心肾是升降的根本，肾是升降的源动力。坎阳发动，肾水上济心火，则脾转肝升；心火下温肾水，则胃转肺降，于是水升火降，坎离交泰，从而完成左阴升，右阳降，左温升，右凉降的气化过程。即在肾阳命火的发动下，中土枢轴转动，致使肝脾肾温升而心肺胃凉降。肾阳为坎中之阳，乃一阳陷于二阴之中，即三昧真火，左温升全赖此火种；心阴为离中之阴，乃一阴舍于二火，为人身真水，得坎水之济而下荫，右凉降全赖于此，心肾水火升降为先天一太极。脾胃是升降之枢纽，升降化源在于脾胃，一为阴土本湿，一为阳土性燥，燥湿调停，中气得以化源；元阳发动，枢轴始运转，脾升肝才升，胃降肺始降，脾胃升降为后天一太极。肝肺是升降的翼佐，肝藏血，肺藏气，肝肺升降实为气血的升降，一左一右如两翼，肝主疏泄，以升为主，肺主宣降，以降为主，故温升赖肝木，凉降靠肺金。可见，人身藏象的升降平衡取决于心肾水火的既济，脾胃燥湿的调停，及肝肺气血的协调。而经络、营卫之气也是阴阳相袭，首尾相贯的升降循环。

一气周流。

虽然藏象升降总的旋机是肝脾肾主升，心肺胃主降，但是每一藏象自身也包含着升降出入运动。如肺主宣发和肃降，即主升又主降，以降为主；肝主疏泄，即主升又主降，以升为主；心主血脉，心气驱动血液循环周身，上达头面而供养神明，具有升的一面，同时又下温肾水；肾主潜藏、纳气，又上济心火。五藏出入的通道是五藏本身及与其相表里的六腑吐故纳新的过程。可见，五藏中每一藏都同时具有五藏的升降出入和功能，这是五行互藏的全息理论所决定的。

升降出入和理论在病机中的意义。 藏象系统升降出入运动失常是导致疾病发生的根本机制。人身藏象升降失常主要有三大病机特点：

一是水寒土湿木郁证，即脾土阴湿，肝木郁滞，证属肾阳衰微导致中寒脾湿，已土不升，水木俱陷之病机。水寒系命火不足，导致气机升降失去源动力。土湿为火不暖土，脾湿阳陷，中轴失运。木郁则肝失升发，胆火不降。木郁是水寒土湿的结果，水寒土湿木郁则导致肝脾肾气机失常，其特点是先后出现肾阳衰微、脾湿水泛及肝郁气滞之证，可采用暖水燥土疏木方法治疗。

二是火炎胃燥金逆证，即心火上炎，胃土燥，肺气上逆。证属心火上炎、心液暗耗，导致中焦胃燥，戊土不降，火金皆逆病症。火炎系心阴不足心阳无靠，不能下温胃土及荫润肺金，导致肺胃失降。胃燥为胃津液不足，胃气不降。胃虽燥土，然本性喜润恶燥，胃为燥土是与脾为湿土相对而言，过于燥化则胃气上逆，进而影响肺胆下降。金逆为肺气不降，因心火上炎之故。胃燥金逆则导致升降失常，主要表现为心肺胃降机失职，其特点是先后证见心阴亏损、胃燥上逆及肺气不降之证，采用清心润土凉金法。

三是上热下寒证，肾水不能上升既济心火，心火不能下降温煦肾水，各自为政，则表现上焦火胜，下焦寒胜的病机特点，采用清上温下，升清降浊法。

某一藏象升降出入运动的失常也是疾病发生的主要机制，主要有以下三个方面：

一是升之不及多虚，降之不及多实。指升降当升不升，当降不降，源于藏气的胜衰，如肝气虚疏泄无力，脾气虚清阳不升、甚则气陷，心气虚则血运无力神弱等等，可见升之不及多导致虚证，也可导致本虚标实证，如脾虚湿困证等。而降之不及多产生实证，如肺失清肃，气不得降，肺失通调，水道不肠；心火不降，扰乱神明等等。

二是升之太过偏实，降之太过偏虚。指升降之度超过正常，升之太过多为脏腑机能偏亢引起，常导致阴阳气血逆乱，与各种实性厥证和血证有关。降之太过多为脏腑功能虚衰之故，如肺气降之太过，失于治节，可产生高源无制水液下趋的遗尿等证，胆虚降之太过，不能主肝的正常疏泄，使疏泄无度，气血耗散。可见降之太过多产生虚证。然而升之太过也并非全属实证，如肝肾阴虚，肝阳上亢证，属下虚上实证。

三是升降反作，多虚实夹杂，指升降不顺其常，当升反降，当降反升，形成了脏腑之间升降紊乱，故表现症状复杂，多为虚实夹杂证侯，往往导致清浊相干病机。所谓清浊相干，《灵枢·阴阳清浊》说：“清浊相干，命曰乱气”，所谓乱气，张景岳说：“浊之清者，自内而出，故上行；清之浊者，自外而入，故下行，一上一下，气必交并，二者相合而一有不正，则乱气出乎其中”，这是由于脏腑升降反作导致的病机，各脏腑之间均可发生。主要有脾胃清浊相干和肺肾清浊相干两种。脾胃升降失常，清阳不升，浊阴不降，形成清浊相干病理最为典型，如《素问》中的飧泄、瞋胀；《灵枢》中的大惋、霍乱等；如李东垣发现“阴火”正是由于清浊相干病机所致，可见脾胃清浊相干可产生各种病机变化。肺肾清浊相干主要表现呼吸吐纳的障碍。清浊相干病机还可内涉五脏六腑，外累四肢九窍，轻则营卫不利，水液失调，重则危及生命。

升降出入和理论在论治中的意义。升降立法在治疗上可分为“上下分治”、“上下反治”及“上下同治”三种方法。充分体现了辩机论治的精神实质。在脾胃方面，注意燥湿和调，温升脾及凉降胃的关系；在肝肺方面注意气血和调，条达气机；在心肾方面注意水火既济；在方药上注意权衡寒热升降饿比例、药量；在配伍上利用藏象生克规律调节升降出入和，还要注意性味、归经以提高升降出入的力量，此外还应利用天时、地利、人情的升降出入机制以提高疗效。总之，藏象的升降出入和必须注意调整阴阳，这是辩机论治的根本所在。

辩机论治是中医人身科学辨治理论的最高境界，充分体现传统中医理论动静结合、时空统一的系统论思想，是中医证侯规范化的圭皋，具有精湛深邃的内涵。辩机论治的理论核心是神机气立，空间构架是藏象经络，时间结构是升降出入，气交气化是基本运动形式。其实在中医证侯理论中，证是病机的阶段性、静止性的空间结构，候是病机的连续变化、变异的时间结构。如《内经》说：“道之所始，候之所生”，“三日为一候”等思想，与寒暑变化、节气推移、五时运行有密切关系，说明了候的时间特性。只是现在的中医在研究证侯理论时只注重那个证，却忽视那个候了，所以导致现在的研究变成了证型研究，而不是证侯研究了。差之毫厘，谬以千里。