实战治咳：“六腑咳”临证思路精解！！！
“六腑咳”之名，首见于《素问·咳论》。其文云：“黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。……帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五脏之久咳，乃移于六腑。”可见，《素问》早已提出咳嗽的证治当从“五脏六腑”的角度考虑，不能仅仅见肺治肺。笔者临证治疗咳嗽多遵《素问》之旨，故不揣浅陋，将临证中按“六腑咳”思路的诊疗心得浅论如下，望同行指正：河南省中医药研究院附属医院呼吸科张明利
1、胃咳
原文：“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，咳甚则长虫出。”
病案：李某，男，42岁，素体较瘦。自诉咳嗽二月余，遍服西药抗生素，并服中药清热解毒、宣肺止咳之剂30余剂，效不显著。证见：咳嗽痰少，胃脘痞闷，恶心欲呕，面色萎黄，食欲尚可，但食后腹胀，大便略溏。舌质淡红，苔白腻，脉沉。问其是否容易患口腔溃疡，答曰：几乎每月均患，现在正好有一处口腔溃疡，痛苦不堪。辨病为胃咳，证属寒热错杂，胃失和降，肺气不利。处方：半夏30g，黄芩10g，黄连3g，党参10g，生甘草15g，款冬花15g，杏仁10g。3剂，水煎服。服后咳嗽明显减轻，口腔溃疡已愈。上方再服4剂，咳嗽痊愈。
按：患者初为外感咳嗽，前医过用寒凉，失于宣达，伤及脾胃，寒湿内生，湿久蕴热，影响脾胃气机升降，故出现胃脘痞闷、恶心欲呕、腹胀、便溏之症。此类寒热错杂之证有一个重要的临床特征：易患口腔溃疡。故方选张仲景之甘草泻心汤加减。关于甘草泻心汤，《伤寒论》云：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。”《金匮要略》云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”从上可以看出，外感病误下或过用寒凉所产生的脾胃系统的变证、尤其是寒热错杂证，当首选甘草泻心汤，还须加入利肺气之品如款冬花、杏仁等，疗效更为显著。笔者临证凡见“咳而呕”即可诊为胃咳，不必有“咳甚则长虫出”之证。
2、胆咳
原文：“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”
病案：黄某，女，3岁。代诉发热、咳嗽，食纳欠佳4天，经用罗红霉素、阿莫西林等西药效不显著。刻下证见：发热、咳嗽、喉间痰鸣咿呀有声，尚不会咯痰，鼻流黄涕。体温：38.5℃。望其舌，质略红，苔薄黄。腹诊：按其右上腹，则患儿哭闹。问家属：大便如何？答曰：3日无大便了。辨病为胆咳，证属太阳、少阳合病，胆胃不和，肺气失于清解。处方：柴胡12g，黄芩10g，半夏6g，生白芍10g，枳实10g，麻黄3g，杏仁3g，生石膏15g，谷精草12g，辛夷花3g，甘草3g，生姜3g。2剂，水煎服。患儿服一剂则热退，大便通，鼻涕少，可稍进食，仍咳。二诊：上方去枳实，加前胡6g，川贝3g研粉冲服，5剂，水煎服。药后病愈。
按：本案临证有两个特点：一是发热、右上腹疼痛，二是咳嗽、鼻流黄涕。
本案并无“咳呕胆汁”等《内经》典型胆咳症状，为何仍按胆咳治疗？《金匮要略》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”患儿发热、右上腹疼痛，显系胆府郁热，故选方大柴胡汤加减。患儿咳嗽、鼻流黄涕，属“鼻渊”范畴。《素问·气厥论》云：“胆移热于脑则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”说明鼻渊可从胆经郁热论治，这是因为胆经经络过鼻的缘故。大柴胡汤是胆经的主方之一，临证尚需加上谷精草、辛夷花等味则更为贴切。另外，为加强肃肺、清肺的效果，须合上麻杏甘石汤。如此，本案前后仅两诊，服药7剂而愈。笔者认为胆咳之证，未必都按“咳呕胆汁”来解释，临证贵在变通、灵活。笔者临证见发热、咳嗽、流黄涕者而以“胆咳”为治者，不胜枚举。
3、大肠咳
原文：“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。”
病案：周某，男，65岁，原有慢性支气管炎10年。此次发病缘于3个月前不慎受凉，致使咳嗽加重，前医给予抗生素、清热类中药应用，咳嗽曾一度减轻。近1个月，咳嗽次数增多，夜间为甚，但咳声不扬，痰液稀薄不多，患者尤感痛苦的是夜里咳嗽时容易大便失禁。刻下诊见：咳嗽、气短、语音低微，咳痰不多，质清稀，时有流涎。望其面色晄白，舌质淡，苔薄白，诊其脉沉弱无力。询知患者微恶风寒，小腹不温，平素容易汗出。辨病为大肠咳，证属：肺气不足，肠寒不固。处方：黄芪30g，白术12g，防风10g，款冬花15g，白前10g，半夏12g，五味子10g，乌药10g，干姜12g，赤石脂30g，炙甘草10g。4剂，水煎服。二诊：咳嗽减轻，已经不恶风寒，小腹觉温，汗出不多，咳嗽时偶有大便失禁。效不更方，继服7剂。三诊：症续减。原方减去乌药，加乌梅12g，改干姜为15g。7剂，水煎服。药后病遂告愈。
按：本案患者老年男性，咳嗽伴见大便失禁，符合“大肠咳”的范畴。关于大肠咳的成因，笔者认为：因为风寒久羁，加之寒药杂投，肺气亏虚，“肺与大肠相表里”，肺气不足，则大肠气亦虚弱，日久肠寒不能固涩，则咳时遗屎。明代医家王肯堂提出用桃花汤治疗本证。桃花汤出自张仲景的《伤寒论》，方由赤石脂、干姜、粳米组成，原治脾肾阳气衰微所致的久痢。方中赤石脂涩肠固脱为君；干姜温中祛寒为臣；粳米养胃和中为佐使，助赤石脂、干姜以厚肠胃。诸药合用，共奏温中涩肠之效。《本草纲目·主治第三卷 百病主治药》中也载有“赤石脂：咳则遗屎，同禹余粮煎服”。笔者案中以桃花汤合玉屏风散补益肺气以助肠气固涩之力，更加止咳之品，实践证明其效专而力宏。因患者小腹不温，故加乌药温散肝经寒邪。方中防风、五味子、乌梅、炙甘草四味实际上是当代名医祝湛予的“过敏煎”，笔者临证对于过敏性肠炎、过敏性咳嗽用过敏煎加减多效。
4、膀胱咳
原文：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”
病案：闪某，女，46岁，感冒后咳嗽3个月，胸片示：肺纹理略粗，余无异常。来诊时出示前医病历，知其遍服止嗽散、三拗汤、定喘汤、二陈汤之类，罔效。刻下证见：咳嗽频作，咳痰少，咽喉微痒，乏力懒言，咳嗽白天较重，夜间反轻。查：舌质淡胖嫩，边有齿痕，苔薄白微腻，脉弦细。诊毕，患者嗫嚅告诉笔者，白天一咳嗽就要小便，稍不及时则会失禁。笔者顿悟，辨病为膀胱咳，证属：膀胱失于温煦，气化不利。处方：党参12g，白术12g，茯苓15g，猪苓15g，桂枝12g，泽泻30g，车前子30g，款冬花15g。3剂，水煎服。二诊：咳嗽减轻，小便失禁减少，咽痒如前。继以上方桂枝增至15g，加荆芥12g，防风10g。7剂，水煎服。三诊：遗尿不作，咽痒愈，偶有咳嗽。以止嗽散原方5剂，药后病愈。
按：本案特点：一、中年妇女，二、咳嗽无痰，三、咳嗽伴遗尿。笔者临证所见，一般中老年妇女长期咳嗽多伴见遗尿，不过由于患者羞于启齿，医家若不追问，则易疏忽。对于此种咳嗽，可按《内经》膀胱咳治疗，方用五苓散加减。五苓散出自《伤寒论》，《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条，主要是针对太阳蓄水证而设，其主要症状为：口渴、小便不利、有或无表证。其病机在于“气不化水”。气化失司，水津不布，故见口渴；水液潴滞，则见小便不利；同样气化失司，水不化气，也可表现为尿多或遗尿等小便异常之证。江西中医学院陈瑞春老中医擅用五苓散治疗遗尿、多尿、少尿、尿崩症等。清代名医张璐在《张氏医通》中记载，膀胱咳可用五苓散加人参治疗。笔者临证治疗膀胱咳，喜用五苓散，若患者确系肾虚不固，则用肾气丸加五味子等，疗效亦十分满意。
5、三焦咳
原文：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。”
病案：何某，女，60岁，有慢性支气管炎史6年。2月前感冒后引起咳嗽加重，吐黄痰，胸片示：“慢支合并肺部感染”，遂在某三甲医院住院治疗。经用抗生素、平喘药、痰热清等静脉滴注20余天，咳嗽减轻，黄痰消失，但纳差、乏力、消瘦。复查胸部CT：慢性支气管炎。遂出院就诊于中医，刻下证见：咳嗽、白痰，食后尤甚，上腹部胀满，下午胀甚，纳差，乏力。舌质淡暗，苔白腻，脉沉迟略滑。辨病为三焦咳，证属脾胃气虚，痰湿内阻。处方：陈皮10g，半夏15g，茯苓15g，白术12g，党参15g，木香10g，砂仁6g，枳壳10g，大腹皮12g，杏仁10g，款冬花15g，炙甘草10g。4剂，水煎服。二诊：咳痰减少，腹胀减轻，食欲稍增。见效，原方继服7剂，水煎服。三诊：纳大增，腹胀几愈，仍咳，痰少，舌淡，苔薄白。续以焦树德老中医麻杏二三汤加减出入共服10余剂，咳止病愈。
按：三焦咳临床十分常见，其以“咳而腹满，不欲食饮”为辨病要点。其病机是咳嗽日久，或过用寒凉，脾胃受伤，因而脾虚气滞，不能运化水谷，湿浊内生。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”指出三焦有疏通水道、运行水液的作用，是人体水液升降出入及浊液排出的通道。水液在人体内的布散和向体外的排泄与肝、脾、肾等脏腑功能协调息息相关，然必须以三焦为通道才能实现。其治当化湿利浊。
又如《圣济总录·三焦门》指出：“论曰三焦有水气者，气滞不通，决渎之官内壅也……治宜导气而行之，气通则水自决矣。”其治又须配合理气活血之品。笔者恩师李发枝教授治疗本证习用香砂六君子汤加大腹皮，疗效卓著。本案“腹满，不欲食饮”之证愈后，咳嗽并未消失，又予麻杏二三汤加减治疗后收功。麻杏二三汤为焦树德老中医创制，方中包含了二陈汤、三子养亲汤和麻黄、杏仁，笔者临床用本方治疗老年慢性支气管炎之咳、痰、喘症状，疗效满意。