中医名家心脑病辨治实录 | 颜德馨 施今墨治疗冠心病经验及验案 瓜蒌薤白半夏汤 血府逐瘀汤 通脉四逆汤 补阳还五汤用药思路
颜德馨辨治冠心病经验
颜德馨临床经验丰富，他论治冠心病之成因，常分为虚实两个方面，实则多责之于痰饮、瘀血、寒积、气滞，虚则多责之于心之气、血、阴、阳亏损。因此，对治则之确立也多有侧重，然又不拘于一法一方。一般而言，祛痰化饮多用瓜蒌薤白，活血化瘀则用血府逐瘀汤，寒积所致喜用附子，气滞为主则当破气，麝香首选，中成药苏合香丸、六神丸亦常用之。至于虚证，重在扶正，重视心气之作用，临床辨证根据脉率快慢我而有阴阳之别，阳虚重用麻附细辛、桂枝龙牡，阴虚喜用生脉散、天王补心丹及甘麦大枣汤，阴阳两虚则选用炙甘草汤，对于虚实夹杂者则以扶正达邪、剿抚兼顾。诸法应之临床，颇有效验。
（一）瓜蒌薤白 宣痹化饮宗长沙法
心居阳位，为清旷之区，诸阳受气于胸中，故凡素体心气不足或心阳不振，或终日伏案少动，致胸阳不展，气血运行不畅者，则外寒易乘虚而入，“两寒相得”，饮凝胸中，阳气失于斡旋。颜氏常谓：“阳气不到之处，即为寒饮留滞之所。”心阳不振，寒饮停滞，则痹阻心脉，胸痹、心痛之证作矣。冠心病的病机可用“阳虚阴凝”四字加以概括，所谓阳虚阴凝，即为本虚标实，本为心气不足，阳失斡旋，标乃痰饮凝滞，心脉痹阻，故临床凡见胸膺痞闷，或心痛彻背，甚则背部畏寒舌淡苔白而润，遵《内经》“心病宜食薤”之旨，法宗仲景以瓜蒌薤白通阳为主，选加半夏、茯苓、橘皮、枳壳、桔梗、菖蒲、郁金、降香等。其中菖蒲能引药入心经，缓解症状较为迅速。半夏则常以生用，先煎入药，常用量为10g，以加强化饮散结之力，然饮为寒邪，得温则化，得寒则凝，欲求宣痹化饮，温通心阳之药在所必用，酌加桂枝、附子等品，取“离照当空，阴霾自散”之意。
（二）血府逐瘀 宣畅气机升清降浊
心主血脉，是血液运行之主导。凡情志所伤，气机郁结，气滞日久，血流不畅，则脉络瘀滞，或久病入络，气滞血瘀，心脉瘀阻，均可发为胸痹。证见胸痛阵作，或刺痛不休，或疼痛如绞，舌紫脉涩。颜氏认为，凡见此证，活血化瘀，宣畅气机，升清降浊，为其首务，用王清任之血府逐瘀汤最为合拍，唯剂量上与一般用法恒有不同，其中柴胡、枳壳、川芎量都加大。本方由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成，方中用当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀而通脉，柴胡、桔梗与牛膝、枳壳同伍，一升一降，调畅气机，开通胸阳，行气而助活血。方中的柴胡，有人谓其性升，多舍之不用，颜氏认为柴之于心胡配生地，既监制生地之滋腻，又抑柴胡之升散。若心痛剧烈，酌加血竭粉、三七粉和匀，每次服1.5g，每日3次，或加失笑散、乳香、没药、麝香粉以开导经脉，活血定痛。血瘀较轻者则用丹参饮。因气虚气滞而致血瘀者，多见于老年或体弱病人，元气已虚，故胸中窒闷，疲倦乏力，颜氏常用扶正达邪，疏通气机的方法，认为用活血药能使症状缓解，但欲求改善心肌能力或控制其发作，须加用益气之品，才能巩固。故自拟益心汤，用葛根、川芎升发清气，用降香、决明子降浊泄气，一升一降，使清旷之区得以复原，生山楂配决明子可降脂降压，更用党参、黄芪、丹参、赤芍益气养血，增强心肌能力，恢复心脏功能，即沈金螯所谓“补益攻伐相间并进，方病为正治”。
（三）振奋心气，附子为主配伍有别
颜氏常谓：“宗气贯于心脉而行气血，气虚则血滞，气盛则血行，培补宗气，可使心脉充实而血行全身，而能担此重任者，当首推附子。”或曰附子为温肾阳之药，安能补心气乎。颜氏认为仲景用通脉四逆汤治阴证厥逆，脉沉微细欲绝，取其伸发阳气，化凝复脉，本可效法。故凡见脉来虚弱，面色萎黄，胸闷心慌，心痛惊悸，则责之心气不足，治当振奋心气，附子为必用之药。一般而言，脉来缓慢，畏寒舌淡，为心之阳气不足，重用麻附细辛。本方原为《伤寒论》治太少两感之方，颜氏认为麻黄、附子皆有强心之效，细辛能止痛，其味皆辛，其性皆温，合用有同气相求之妙，合力于一处，使寒散阳复，心气振奋。临床应用又常酌加桂枝、干姜、茶树根、万年青、黄芪、党参等于处方之中。若见心悸，脉虚数，舌红，责之于心之气阴不足，则加生脉散或天王补心丹以益气养阴复脉，并制约附子之燥热。其中麦冬一味有强心之功，所谓“麦冬一味，有回天之力”，颜氏最喜用之。若见心悸怔忡、自汗，则偕龙骨、牡蛎入心，重镇安神，交通心肾，又制附子上僭之性。
（四）依重后天，通常达变出奇制胜
冠心病在临床上常现心悸怔忡之症。《丹溪心法》中说：怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。”因此，颜氏十分重视后天之本，治病强调重视脾胃，他常援引沈金螯所言：“盖脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必待养于脾，故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏不能自生……凡治四脏者，安可不养脾哉。”临床喜以健脾益气养血之法应用于冠心病之治疗。常用归脾汤加琥珀、朱砂，其中琥珀能纠正心律，具有镇静催眠、养心之效。同时颜氏认为以补养脾胃调治心病须注意循序渐进，补中寓疏，要因人、因时而异，切忌蛮补只补，胶柱鼓瑟。尤以夏月之际，常用李东垣清浊益气汤治冠心病，其疗效之神速，诚匪夷所思。本方为补中益气汤去柴胡，加生脉散和苍术、泽泻、楂曲、葛根、黄柏而成，方以补中益气汤补气健脾，合生脉散益气复脉，佐黄柏、苍术清暑化湿。东垣云：“夏月服生脉散加黄芪、甘草，令人气力涌出”，可见本方治心病之奥义。
02
颜德馨治疗气虚夹瘀冠心病案
导读：冠心病多发于中老年人，且其经久难愈，年老久病者，其心气不足，血行无力，容易出现气虚夹瘀。气虚夹瘀之胸痹，其治疗当益气扶本，活血化瘀，方用益心汤加减。
案体：周某，男，68岁。患者患冠心病心绞痛、心肌梗死。胸闷心痛，痛彻项背，入夜频发，甚则日发10余次，反复住院，遍用中西药，旋复旋愈，脉沉细，舌紫苔薄。此乃心气不足，血行无力，证属气虚夹瘀之胸痹证，治当益气活血，方用益心汤。
处方：黄芪15g，党参15g，丹参15g，葛根9g，川芎9g，赤芍9g，山楂30g，决明子30g，菖蒲4.5g，降香3g，三七粉(另吞)1.5g，血竭粉(另吞)1.5g。每日1剂，水煎服。服药1周，胸闷已除，痛势亦缓，上方加人参粉1.5g另吞服。一周后心绞痛未发，病情好转，原方去三七粉、血竭粉，续服3个月而停药。随访5年，病情稳定。
评析：气能行血，血能载气，气盛则血流滑疾，百脉调达，若病久脏气受伐，气弱则血流迟缓，运行涩滞，乃致血瘀，正如王清任所谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气虚血瘀者，治宜益气药与活血药合用，以益气扶本，活血逐瘀，补阳还五汤即为益气活血法的典范方剂。方中重用黄芪大补元气，以助血运，配大队活血药，相辅相成，惮气足瘀除，用于中风、水肿、遗尿、冠心病、肾结石等属气虚血瘀者，多获良效。颜氏临床仿其意，利用益气活血法治疗胸痹，自拟益心汤(黄芪、党参、葛根、川芎、山楂、降香、丹参、菖蒲、决明子)，功效益气养心，活血止痛，主治年老或久病，气分已虚而兼有瘀血的冠心病心绞痛，疗效频佳。
03
施今墨治疗心阴不足冠心病
符明，女，50岁，初诊。
患心绞痛多年，屡经医治，只能缓解一时，病根难除，两年前曾大痛一次，情况严重，入院治疗数月。近年来经常心绞痛发作，发作时脉缓慢，每分钟不足六十至。血压波动，一度增高至180/130毫米汞柱，现时110/70毫米汞柱。症状头晕，气短、胸闷、心烦、不能起床只能睡卧，食欲、睡眠及二便尚属正常。一年前断经。
舌质绛，脉细弱。
辨证立法：
发病多年，气血两亏。心主血脉，阴血不足，肝失所养，故头晕、心烦、疲极多卧。疏泄失司，气机不畅，故胸闷时发心痛。阴虚火旺，舌质红绛。治以养心和肝，调理气血。
处方：
紫丹参20克 干薤白6克 炒远志6克 柏子仁12克 五味子5克(打) 全瓜蒌15克(打) 朱茯神12克 台党参10克 醋柴胡3克寸麦冬6克 卧蛋草6克 杭白芍10克 炒枳壳5克 炙甘草3克
二诊：药服四剂，已能起床，且可出门散步15分钟，每日散步二、三次，心绞痛未发作，胸闷气短较好，仍觉心烦，遵前法加药力。
处方：
干薤白10克 龙眼肉6克 紫贝齿(紫石英12克同布包) 柏子仁10克 苦桔梗5克 醋柴胡3克 炒远志6克 熟枣仁10克 杭白芍10克 紫丹参20克 炒枳壳5克 炙甘草3克 台党参10克
血琥珀、三七各2克，共研细末分装胶囊，随药分二次送服。
三诊：前方隔日一服，已尽三剂，诸症均大减轻，改用丸方图治。
处方：
田三七60克 醋柴胡30克 春砂仁15克 紫丹参60克 全当归30克 陈广皮15克 血琥珀60克 杭白芍60克 炒远志30克 朱茯神60克 柏子仁60克 五味子30克 寸麦冬30克 台党参60克 卧蛋草60克 酒川芎30克 大生地60克 炙甘草60克 炒枳壳15克 苦桔梗15克
共研细末，龙眼肉300克煎浓汁去渣合为小丸，每日早晚各服6克，白开水送。
按：古人论胸痹心痛，多为阳虚，施师认为：“阳虚固有之，阴虚者尤多见”。本案以理气活血，养心和肝为法，气血和谐，血行流畅，通则不痛也。化裁养心汤、瓜蒌薤白汤、四逆散、生脉散诸方，加用三七、丹参、琥珀，活血化瘀、养心安神，多年未愈之疾，七剂之后基本好转，遂予丸方巩固，服丸药期间，心绞痛迄未复发，已恢复工作，返其故乡后年余，通信探询，健康良好。