【论 著】单导联和同步12导联测量对P波时限的影响

循心电踪迹，探心脏奥秘！

作       者：潘叶炜，朱金秀，李泽鑫，包志军，杨佩璇，覃海鸥，卢喜烈，谭学瑞

第一作者单位：汕头大学医学院第一附属医院

基金项目：国家自然科学基金资助项目(82073659)；广东省高水平大学建设计划重点建设学科专项资金资助项目(财编登峰202003-31)

摘 要

目的  探讨单导联和同步12导联两种测量方式对P波时限的影响。方法  选取经心脏超声检查无结构和功能异常且无明确临床疾病诊断的健康成年人，分别测量单导联和同步12导联心电图的P波时限，对比两种测量方式的P波时限。结果  共入选203例受试者，平均年龄（39.51±10.08）岁。同步12导联测得的P波时限［109（102,116）ms］明显长于Ⅱ导联［97（90，102）ms］和V1导联［86（76，96）ms］（P＜0.01），排除性别差异，结果亦有统计学意义（P＜0.01）；同步12导联测量方法中33例（16.26%）受试者的P波时限≥120 ms。结论  单导联与同步12导联两种测量方式测得的P波时限存在明显差异。同步12导联测量中包含多导联的全部参数，可更全面代表P波时限，测量结果更准确，故推荐使用同步12导联测量P波时限。

关键词

P波时限；同步12导联心电图；单导联心电图；心电图

引用格式：潘叶炜,朱金秀,李泽鑫,等.单导联和同步12导联测量对P波时限的影响[J].实用心电学杂志,2021, 30(4): 261-264.

随着同步12导联数字心电图机在临床上的推广使用，基于单导联测量获取心电图参数受到挑战。目前，心电图诊断标准是基于单导联测量制定的，其是否适用于同步12导联测量需进一步验证。本研究旨在比较单导联和同步12导联两种测量方式测得的P波时限的差异，为规范测量及诊断标准提供参考依据。

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对象与方法

1.1  研究对象

纳入2019年1月至2020年6月于汕头大学医学院第一附属医院体检中心进行心脏超声检查且没有明确临床疾病诊断的成年人为研究对象。

1.2  入选标准

纳入标准：年龄≥18岁。排除标准：① 经心脏超声检查有结构或功能异常；② 有明确临床疾病诊断，如高血压、糖尿病、冠心病及其他可能对心电图波形和传导造成影响的疾病；③ 心电图提示节律异常、房室阻滞、束支阻滞、电轴左偏（＜-30°）、电轴右偏（＞90°）、心房或心室肥大、ST-T改变等心电异常现象；④ 存在影响心电信号传导的电解质紊乱，如低血钾或高血钾、低血钙或高血钙；⑤ 心电图基线不稳或存在伪差。

1.3  数据采集和测量

1.3.1  数据采集

采用麦迪克斯MECG-200型数字心电图机和同步12导联心电分析系统采集受试者的心电图，设置标准电压10 mm/mV，走纸速度25 mm/s，滤波100 Hz，频响范围0.05～250 Hz。所有受试者均采集10 s静息心电图。采集前避免剧烈运动、饱餐、饮茶或咖啡类饮品以及吸烟等因素对心率的影响。图形采集均由同一名技术人员于08:00—11:00完成。采用日本ALOKA Prosound a6型彩色多普勒超声心动图诊断仪（探头UST-5299，频率2.11～3.64 MHz）对入选者进行超声心动图检查。受试者取左侧卧位，测量和记录不同切面的参数。① 胸骨旁左室长轴切面参数：升主动脉近端内径、左房前后径、左室舒张末期内径、室间隔舒张末期厚度、左室收缩末期内径、左室后壁舒张末期厚度、右室前后径。② 胸骨旁短轴切面参数：肺动脉内径。同时，采集并记录受试者左室射血分数和左室短轴缩短分数。

1.3.2  P波时限测量

分别测量受试者单导联和同步12导联心电图上连续3个心搏的P波时限，取3个心搏平均值。P波时限在12导联同步心电采集系统描记的心电图基础上，由两名研究人员各自手动测量完成，取两人测量的平均值作为最终统计结果。

（1） 单导联测量方法：从肢体导联和胸导联中分别选取Ⅱ、V₁导联进行测量。单导联测量的时限为P波刚离开基线到回归基线的时间。测量方法参考第6版《黄宛临床心电图学》。

（2） 同步12导联测量方法：采用同步12导联测量多波群叠加心电图时，选取最早出现P波导联的P波起点作为P1、最晚出现P波导联的P波终点作为P2，P1P2表示P波时限，如图1所示。测量方法参考2019版《心电图测量技术指南》。

1.4  统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件分析数据。利用Kolmogorov-Smirnov（K-S）检验对计量资料进行正态性检验，若符合正态分布[如年龄、部分心脏超声参数（左室射血分数、升主动脉近端内径）、同步12导联测量的P波时限]，则以x±s表示；若不符合正态分布（如Ⅱ、V₁导联测量的P波时限以及部分心脏超声参数），则以M（P25,P75）表示。组间两两比较采用Wilcoxon检验，三组多重比较采用Kruskal-Wallis H检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。计数资料以例（%）表示。

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结果

2.1  基本资料

2019年1月至2020年6月共3 948例体检人员进行了心脏超声检查，排除瓣膜反流、钙化、关闭不全以及左室舒张功能障碍等心脏结构和功能异常者1 847例；排除有明确临床疾病诊断者1 616例(高血压623例，糖尿病331例，冠心病203例，高血压合并糖尿81例，冠心病合并高血压143例，冠心病合并糖尿病73例，冠心病合并糖尿病及高血压50例，痛风、慢性阻塞性肺疾病、腔隙性脑梗死及慢性胆囊炎等112例)；排除电解质紊乱者32例，其中低血钾或高血钾19例，低血钙或高血钙13例；排除心电图异常或基线不稳者250例。最终纳入203例健康受试者，平均年龄（39.51±10.08）岁，男108例、女95例。

心脏超声心动图检查结果示：升主动脉近端内径（26.14±2.87）mm，肺动脉内径20（18，20）mm，左房前后径26（25，28）mm，左室舒张末期内径42（40，44）mm，左室收缩末期内径26（25，27）mm，室间隔舒张末期厚度10（9，10）mm，左室后壁舒张末期厚度9（9，10）mm，右室前后径19（18，20）mm，左室短轴缩短分数37%（35%，39%），左室射血分数（67.32±3.37）%，所有测值均在正常范围。

2.2  P波时限

2.2.1  不同导联测量方式测得P波时限比较

不同导联测量方式所测得的P波时限如表1所示。V₁导联与同步12导联测量的P波时限比较，差异有统计学意义（Z=12.293，P＜0.01）。Ⅱ导联和同步12导联测量的P波时限比较，差异有统计学意义（Z=12.201，P＜0.01）。V₁导联和Ⅱ导联测量的P波时限比较，差异也有统计学意义（Z=10.291，P＜0.01）。

2.2.2  同步12导联测量的P波时限

203例受试者同步12导联测量的P波时限中位数为109（102,116）ms,其中33例（16.26%）受试者的P波时限≥120 ms，中位数为123（121,125）ms。

2.2.3  不同性别的P波时限比较

同步12导联和V₁导联分别测量的P波时限，男性组均明显长于女性（P均＜0.01）；Ⅱ导联测量的P波时限男性组略短于女性组，但差异没有统计学意义。见表2。男性或女性中3组数据多重比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。无论是男性组还是女性组内，同步12导联、V₁导联和Ⅱ导联测量的P波时限间的差异均有统计学意义（P均＜0.01）。见表2。

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讨论

同步12导联与单导联两种测量方式的原理不同，是造成测量结果不同的重要原因。同步12导联测量12个单导联前后出现的总时间，包含每一个单导联出现的时间，故测量结果必然大于单个导联测量的结果。P波向量环投影于不同导联呈现不同形态，第1次投影形成额面及横面向量环，第2次投影将这两个平面向量环分别投影于额面导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL及aVR）和横面导联（V₁—V₆），所以只测量某一个导联不能包含P波全部信息。同步12导联测量多导联叠加图形的相关参数，包含了立体向量环前后、左右及上下的全部参数，故采用同步12导联测量P波时限，测量结果更准确。

本研究中203例健康成年人的同步12导联P波时限为109（102,116）ms，明显高于V₁导联的86（76，96）ms和Ⅱ导联的97（90，102）ms。对于同一份心电图，不同的测量方式所测得的结果不同，说明同步12导联与单导联两种测量方式对测量结果是有影响的。而同样是单导联测量，Ⅱ导联测量值明显大于V₁导联测量值［97（90，102）ms vs. 86（76，96）ms］。这表明单导联测量结果不稳定，不同单导联之间的测量结果可能存在误差。

同步12导联与单导联测量对结果的影响也导致参数判读中的假阳性。203例健康受试者中有33例（16.26%）心电图同步12导联测量提示P波时限增宽，其中位数是123（121,125）ms，而这些受试者心脏超声检查结果显示房室内径正常、各瓣膜启闭良好，均无结构和功能异常。因此，按照现有的诊断标准，采用12导联同步测量方式可能会出现P波时限增宽的假阳性结果，现有诊断标准将面临新测量技术带来的挑战。

研究表明，同步12导联测量的P波时限正常值上限采用140 ms更准确，但是目前关于同步12导联心电图测量的正常参考值范围及其临床应用的文献有限。若将同步12导联心电图应用于临床，P波的正常值参考范围需要通过大样本的流行病学调查进行修订。

考虑到性别对P波时限的影响，我们对受试者进行了男女分组，分别比较不同测量方式间的差异，并比较了同一种测量方法下不同性别间测量结果的差异。结果表明，排除性别的影响后，采用两种不同方式测量的P波时限差异仍有统计学意义；采用同一种方法测量P波时限，Ⅱ导联测量结果没有性别差异。这进一步表明，相比于单导联测量，同步12导联测量提高了测量结果的准确性。

本研究存在一定的局限性。首先，P波时限采集自同一台数字心电图机，没有涉及不同型号的心电图机，结果的普适性尚待进一步验证。其次，研究样本量较小，没有比较不同年龄受试者的P波时限，故可作为探索性研究，在此基础上可扩大样本量进行多中心大样本的临床研究。