人工髋关节置换术后假体周围骨折的治疗相关问题探讨
作者：刘雅克、周振宇、刘璠
来源：中华创伤骨科杂志, 2019,21(12)
髋关节人工假体置换的手术技巧及假体设计日趋成熟，该手术已成为老年股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死及髋关节骨关节炎的首选治疗手段，疗效显著，明显改善了患者的生活质量。但是，随着行髋关节假体置换术治疗的患者数量不断增长，术后发生髋关节假体周围骨折者也不断增加。由于髋关节假体周围骨折自身的特殊性、患者多为老年人、合并基础疾病复杂，因此，髋关节假体周围骨折的治疗给骨科医生带来了巨大的挑战。
随着行人工髋关节置换术的患者数量不断增加，假体周围骨折的发生率也不断升高，有文献报道其发生率达0.1%~18.0%[1]。髋关节假体周围骨折的发生率在髋关节翻修术后高于初次置换，生物型假体置换术高于骨水泥型假体置换术[2,3]。假体周围骨折是髋关节置换术后最严重的并发症之一，也是髋关节翻修的第二大原因[4]。
1．年龄：有文献报道发生假体周围骨折的患者平均年龄为65.5岁，每增加1岁，其骨折相关危险度即增加1.01[5,6]。这可能与随着年龄增大，老年人的活动量减少，人体反应能力降低，骨质量日趋下降等多种因素相关。
2．性别：女性是股骨假体周围骨折的一个独立危险因素。其可能与女性体内激素分泌水平有关，较男性更容易出现骨质疏松。
3．外伤：摔倒是其主要原因。假体周围骨折多由低能量损伤导致，髋关节假体置换患者多合并有严重骨质疏松，摔倒引起的直接或间接暴力均可引起假体周围骨折。
4．假体远端应力集中，产生疲劳骨折。
5．关节置换术后假体周围发生骨溶解、骨密度降低易导致骨折。
6．假体松动：松动的假体与假体周围骨溶解互为促动，假体松动后在髓腔内撞击股骨更容易导致骨折。
7．假体翻修术中导致的假体周围骨折。
髋关节假体周围骨折的分型方法多达十余种，有Vancouver分型、UCS分型、AAOS分型、Mayo分型、Parprosky分型及Jahansson分型等。
目前国内临床应用较为广泛的是Vancouver分型，该分型由Duncan和Masri[7]于1995年提出，分为A、B、C 3型。A型为转子间骨折，B型为假体柄周围骨折，C型为骨折线位于假体柄以远的骨折。2000年Brady结合骨折线与假体柄的位置、骨质量及假体是否松动对Vancouver分型进行了改良，将A、B型进一步进行分型。AG型：股骨大转子骨折，AL型：股骨小转子骨折；B1型：假体无松动，B2型：假体周围股骨质量可，假体出现松动，B3型：假体周围骨量明显减少，有明显假体松动。理想的骨折分型应与治疗方案密切相关，Vancouver分型一经推出，即被广泛应用，但其缺点是分型仅考虑股骨侧的骨折情况，很多骨折、特别是髋臼侧骨折，该分型未能涉及。
2013年Schütz等[8]针对Vancouver分型的不足，提出了UCS分型(表1)。UCS分型首先将假体周围骨折分为两大类，第一类为髋臼、骨盆侧假体周围骨折；第二类为股骨侧假体周围骨折。第一类分为A、B、C、D、E、F 6型。A型再分为A1、A2亚型：A1型为髂前上棘或下棘骨折，A2型为坐骨结节骨折。B型再分为B1、B2、B3亚型：B1型为髋臼边缘骨折，骨量良好；B2型为臼杯松动，骨量良好；B3型为臼杯松动，骨量差或髋臼骨折。C型为假体以远的骨盆或髋臼骨折。D型为双侧全髋关节之间的骨盆骨折。E型为骨盆与股骨一侧或两侧同时骨折。F型为人工股骨头置换术后髋臼骨折。第二类分为A、B、C 3型，对Vancouver分型在股骨假体周围骨折的描述进行了补充，将B1、B2、B3型再进一步分为2个亚型，将表面髋关节置换术后假体周围骨折纳入第2个亚型。因此，UCS分型基本涵盖了髋关节假体周围骨折的各种骨折形态。由于D、E、F型骨折临床较少见，UCS分型目前并不为国内医生所熟悉。
髋关节假体周围骨折的治疗目的是：尽可能地将骨折复位、恢复下肢力线、保持假体的稳定性、早期进行康复训练、减少并发症的发生及让患者最大限度地恢复到骨折前的生活质量。
髋关节假体周围骨折的治疗有保守治疗和手术治疗。手术治疗包括切开复位内固定、假体翻修联合内固定。
保守治疗主要是采取卧床休息6~8周，但在保守治疗期间需加强患者的护理，预防坠积性肺炎、深静脉血栓形成及褥疮的发生。目前不主张采用保守治疗。
切开复位内固定是治疗无假体松动的髋关节假体周围骨折的主要手段，其目的是通过可靠的内固定，确保假体及骨折的稳定性。
有多种内固定方法可供选择。
手术操作简单，治疗费用低，其缺点是钢丝或钛缆的环扎会破坏骨膜血供，且单独使用常常固定不可靠，因此临床上常联合钢板一起使用。
十年前环抱器曾为国内的主流内固定材料[9]，现今仍有部分医生应用。骨折区的血供主要靠肌皮血管提供，我们认为骨折两端软组织被环抱器多平面紧紧环抱后血供受阻，影响骨折愈合。且环抱器固定工作长度有限，在环抱器的远近端易造成应力集中。加之环抱器治疗假体周围骨折手术操作复杂，难度大，对一次固定成功率要求高，如果第一次固定失败，二次固定需要在骨折周围广泛剥离软组织取出环抱器，导致手术创伤大，出血量多，影响骨折周围的血供[10]。故现今使用已趋减少。
异体皮质骨板是一种生物型内固定材料，同时具有机械作用和生物功能[11]，异体皮质骨板具有与宿主骨一样的弹性模量，固定骨折可靠。也可作为一种植骨材料填补骨缺损，促进骨折愈合。但由于异体骨板来源有限且存在医源性感染的风险，临床并未广泛使用。
由于假体周围骨折的股骨髓腔内具有假体柄，这一特殊性给固定带来了一定困难。传统钢板治疗假体周围骨折的固定效果不理想，并发症多，高达30%[12]。锁定钢板的应用显著降低了并发症的发生。目前，锁定钢板固定已成为治疗假体周围骨折的主流方法[13,14,15,16,17]。锁定钢板固定治疗假体周围骨折的优势在于：①锁定螺钉尾部与钢板螺孔的锁定连接成为一个整体框架结构，即使用单皮质螺钉也能获得可靠固定，解决了普通螺钉因股骨髓腔内假体存在而不能双皮质牢固固定的问题；②可与锁定附属钢板或钛缆组合使用，加强固定效果[18,19]。
假体翻修术适用于假体明显松动或假体周围骨溶解明显、预计近期将出现松动的假体周围骨折患者，假体翻修后还需要联合上述一种或几种固定方法进行辅助固定，以确保假体及骨折的稳定。
理想的骨折分型方法能很好地指导骨折治疗方案的选择。由于目前临床上髋臼侧假体周围骨折并不多见，因此我们依据Vancouver分型阐述股骨侧髋关节假体周围骨折的治疗。
Vancouver A型骨折分为AG和AL亚型。AG型骨折为股骨大转子骨折，如骨折块移位<2.0 cm，属于稳定骨折，可采取保守治疗；若骨折移位>2.5 cm，则建议采用手术治疗[20]。AL型骨折为股骨小转子骨折，如小转子骨折破坏了股骨距的完整性，可能会影响假体稳定，也应采用手术治疗。A型骨折的手术往往只需钢丝或钛缆环扎即可获得稳定固定。也有学者认为很多A型骨折的发生与假体磨损引起的骨溶解有关，此时假体已有松动的危险因素，即使骨折获愈合，短期内假体发生松动的比例高达19%~100%[21,22,23]。因此，术前规划治疗方案时需认真评估假体是否存在松动及转子区骨质量情况。如果转子区骨溶解严重，已影响假体的稳定性，此时需考虑行髋关节假体翻修，必要时给予异体骨植骨。对于股骨远端骨质量尚可者，也可选择远端固定型股骨柄假体翻修。
Vancouver B型骨折发生在股骨假体柄周围，临床最多见，其发生率占假体周围骨折的80%。B型骨折均需手术治疗。
对于B1型骨折，若假体无松动，则骨折复位后给予内固定。内固定可选择单纯钢丝或钛缆环扎固定、记忆合金环抱器固定、钢板螺钉固定等，自锁定钢板推出应用后临床上首选锁定钢板内固定。
B2、B3型骨折均已出现假体松动，绝大多数学者建议采用假体翻修术，翻修的假体多选用加长柄股骨假体。B2型骨折假体虽然已有松动，但骨质量可，翻修假体应尽量选择生物型假体。因为使用骨水泥假体术中骨水泥外渗至骨折间隙，影响骨折愈合。有文献报道因股骨假体周围骨折行髋关节翻修术的患者，骨水泥翻修假体术后并发症发生率高达62%，而生物型假体翻修术后并发症发生率为34%[24]。B2型骨折假体翻修术后仍需联合内固定，以加强骨折的稳定性。B3型骨折临床并不多见，但因为假体周围骨量较少，对其处理比较棘手，术后并发症也较多。B3型骨折的治疗措施主要是重建股骨的骨量和维持翻修假体及骨折稳定性。目前推荐的手术方案是异体松质骨打压植骨+加长柄股骨假体翻修+异体皮质骨板固定。松质骨打压植骨可重建骨量，增加与假体的接触面积，提高假体的稳定性；异体皮质骨板的弹性模量与宿主骨相似，避免了应力遮挡，不仅可进一步补充骨量，诱导骨折愈合，而且还能增加骨折的稳定性[25,26]。但异体骨板来源有限，在充分异体松质骨打压植骨后，也可选择在股骨外使用锁定钢板进行固定。有学者对B3型骨折采用肿瘤型假体进行翻修，取得了良好的效果[27]。
Vancouver C型骨折位于股骨柄假体尖端以远，假体稳定尚可，临床上常采用切开复位内固定治疗，内固定物以锁定钢板为主，最常用的为微创内固定系统钢板。有学者推荐采用逆行股骨髓内钉固定，但髓内钉固定后将在股骨假体柄尖端与髓内钉远端之间形成应力集中。在使用微创内固定系统固定时，我们建议将微创内固定系统的远端与假体柄重叠一部分，以避免应力集中。
髋关节置换术后假体周围骨折的治疗能否取得满意效果取决于2个要素：医生与患者。
首先骨科医生需要经过关节科及创伤骨科的严格培训，既要熟练掌握髋关节置换的手术技巧又要熟悉创伤骨科的各种内固定方法及治疗原则。
患者需要良好的医从性素质，严格遵照医生的要求完成各项功能锻炼，禁烟、禁酒。预防各种并发症的发生。
综上所述，随着髋关节假体置换患者数量的不断增加及其预期寿命的不断延长，越来越多的患者面临髋关节假体周围骨折的风险。髋关节假体周围骨折的治疗已成为骨科医生面临的巨大挑战。制定一套合理的治疗方案对假体周围骨折的成功治愈至关重要，需要我们熟悉骨折分型，充分评估假体周围的骨质量，正确判断假体是否松动。治疗手段应紧紧围绕着稳定假体、固定骨折、早期康复及预防并发症的目的而展开。