临床笔记 | 15条特殊情况下溶栓治疗的参考意见
静脉溶栓是唯一被批准用于急性缺血性卒中的全身再灌注治疗，且仍是急性缺血性卒中管理的基石，选择合适的患者和及时治疗至关重要。《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南2021》于2021年2月19日在EUROPEAN STROKE JOURNAL上发布。
指南涵盖临床上静脉溶栓治疗可能会涉及的14大类情况，提供了48条建议，并在循证医学证据不足的问题上附上了专家共识。其中14大类情况包括发病4.5 h内治疗；发病4.5~9 h内，未做高级影像的治疗；发病4.5~9 h已完成高级影像的治疗；醒后卒中/发病时间未知的卒中；替萘普酶；低剂量阿替普酶；辅助疗法（抗栓药物、超声）；高龄、多病、衰弱或既往残疾；轻型和神经症状迅速改善的卒中；严重卒中；高血压和高血糖水平；卒中前使用抗栓药物；潜在的出血危险因素；其他合并症。详情点击“2021 ESO 急性缺血性卒中静脉溶栓指南”查看。
那么特殊情况下的溶栓治疗应该如何？国家卫生健康委办公厅关于印发中国脑卒中防治指导规范中提到了15条特殊情况下溶栓治疗的参考意见。
对儿童（新生儿、儿童和＜18岁的青春期人群）卒中患者静脉溶栓的效果和风险尚不明确。
①对发病3 h内的轻型卒中，伴有致残性症状的患者，静脉溶栓可能获益。
②对发病3 h内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者，静脉溶栓治疗的获益目前尚不明确，必须权衡受益和风险后个体化使用。
①妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑静脉溶栓。
②产后早期（分娩后＜14 d）的卒中患者，静脉溶栓的安全性及有效性尚不明确，推荐联系妇产科医师会诊。
①月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉溶栓可能获益，但需要告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加。
②对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉溶栓收益可能大于严重出血的风险。
③若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，静脉溶栓前需联系妇产科医师会诊。
④对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉溶栓后，应该至少监测阴道的流血情况24 h以上。
①对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应证，可行支架植入术。
②对近3个月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉溶栓治疗卒中是合理的。
③若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁，静脉溶栓可能合理。
①对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉溶栓可能是合理的。
②对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉溶栓获益尚不明确。
①对伴左心室/左心房血栓的重度卒中且伴有致残性症状的患者，静脉溶栓可能是合理的。
②对伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉溶栓获益尚不明确。
心内膜炎引起的卒中，静脉溶栓会增加颅内出血风险，因此不推荐使用。
伴心脏黏液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉溶栓可能是合理的。
伴少量颅内微出血（1～10个）的卒中患者，静脉溶栓不增加症状性脑出血的发生率，因而静脉溶栓是合理的。
①体内存在小或者中等程度大小(＜10 mm）的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉溶栓是合理的。
②体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉溶栓的获益和风险尚不确定。
③体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者，静脉溶栓的获益和风险尚不确定。
④伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，静脉溶栓可能是合理的。
①伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉溶栓可能获益。
②伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉溶栓可能是有害的。
③患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉溶栓的安全性和有效性尚不确定；若患者预期寿命＞6个月，且无凝血功能异常、近期手术、系统性出血等禁忌证并存的情况下，静脉溶栓可能会获益。
①若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉溶栓治疗，可能有害。
②若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉溶栓是安全的，可以推荐使用。
③若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉溶栓获益和出血风险尚不清楚，可根据个体情况进行临床使用。
①除非是临床试验，不推荐同时使用静脉溶栓和静脉注射抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药物。
②正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉溶栓的获益明显大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用。
③正在服用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉溶栓的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用。
①对于高龄患者（＞80岁），静脉溶栓的出血风险虽然增加，但获益仍然大于出血风险，可以推荐使用。
②对于超高龄患者（＞90岁），静脉溶栓的出血风险可能大于获益。
文献来源：国家卫生健康委办公厅关于印发中国脑卒中防治指导规范（2021年版）的通知