【文献快递】立体定向放射外科治疗脑室内转移瘤的放射影像学和临床结果

《World Neurosurgery》 杂志2021年9月12日在线发表University of Virginia的Georgios Mantziaris, Stylianos Pikis, Olivia Marquis, Jason Sheehan撰写的《立体定向放射外科治疗脑室内转移瘤的放射影像学和临床结果。Radiological and clinical outcomes of stereotactic radiosurgery for intraventricular metastases 》）（doi: 10.1016/j.wneu.2021.10.083.）。

目的:

对脑室内转移瘤的最佳治疗方法仍存有争议。本研究的目的是确定伽玛刀放射外科治疗脑室内转移瘤的安全性和有效性。

原发性（primary）脑室内转移瘤(IVMs)是指发生于脑室、脉络膜丛或室管膜的转移性肿瘤）。脑室内转移瘤（IVMs)很少见，发生在1-5%的癌症患者中，在所有颅内转移瘤中占0.52-0.9%。已有报道，IVMs来自肺腺癌、肾细胞癌、黑色素瘤、甲状腺癌、胃肠道恶性肿瘤、和乳腺癌。然而，由于这些病变的稀缺性和组织学异质性（the histological heterogeneity），对其研究仅限于病例报告或单中心系列。

由于脑室转移瘤位于颅内深部，术后有显著的致死致残率，因此切除脑室内转移瘤并不总是可行的。此外，在放射影像学诊断时经常存在多发、并发的颅内转移瘤，这通常使手术切除成为不可能，取而代之的是多学科治疗方法，重点是全脑放疗(WBRT)、立体定向放射外科(SRS)、化疗和免疫治疗。SRS已被证明是一种有效和安全的治疗颅内转移瘤的选择。在这项研究中，我们报告了我们使用SRS治疗IVMs的经验。

方法:

这是一项回顾性的单中心研究，涉及接受立体定向放射外科(SRS)治疗脑室内转移瘤的患者。研究终点包括SRS相关毒副作用、局部和远处颅内肿瘤控制率以及治疗后脑积水发生率和软脑膜播散的发生率。对与放射影像学和临床结果相关的因素也进行了分析。

结果:

该队列包括17例连续接受立体定向放射外科治疗的41处颅内转移瘤，其中23处为原发性脑室内转移瘤(IVM)（primary intraventricular）。从原发肿瘤诊断起和从SRS治疗起的中位总生存期分别为28个月和5个月。中位放射影像学随访期为3个月[四分位数范围(IQR) 3]， 7例患者(41.18%)经历了整体颅内疾病进展，7例(27.27%)IVMs有放射影像学进展。SRS治疗后出现脑积水4例(23.53%)，软脑膜播散（leptomeningeal dissemination）3例(17.65%)。4例(23.53%)患者因颅内疾病进展死亡。

讨论：

虽然对于IVMs的最佳管理尚无共识，但除了全身治疗外，患者通常会接受多种局部治疗，包括显微外科手术切除后进行某种形式的辅助放疗，或仅接受SRS治疗。

经皮层或胼胝体入路的显微手术切除仍然是IVM治疗的重要组成部分，整体切除是首要目标。然而，由于它们位于颅内深部，周围的脑实质中存在重要功能区域，因此不可能在没有明显致死致残率的情况下，可行整体切除术。Hassaneen等人报道了28例IVM患者的手术治疗结果。在该系列中，13例(45%)患者获得了全切除。中位随访11.7个月。局部肿瘤复发9例(31%)。因此，全切除后的粗算局部控制率与我们的结果相似。然而，脑室内转移瘤切除术与术后30天死亡率为7%，以及主要术后神经并发症发生率（major neurologic post-operative complications）12-38%有关。

由于SRS的微创特性，对于许多脑转移瘤患者来说，SRS是一种很有吸引力的切除选择然而，由于IVMs的罕见，关于SRS在局部和远处控制脑室内转移方面的安全性和有效性的数据仅限于单个机构系列。

最近的一项回顾性单中心研究报告了25例经SRS治疗的脑室内转移瘤患者的中位、术后总生存率为11.6个月，精算6个月和12个月总体生存率分别为87.1%和46.7%。局部6个月和1年局部肿瘤控制率分别为85.2%和56.2%。6例患者接受SRS治疗后发生颅内播散——3例(12%)出现新的脑室内转移，2例(8%)出现软脑膜疾病，1例(4%)两者均出现。无症状放射性坏死2例(8%)，出血3例(12%)，其中1例有症状。

Crisman等评估了19例22例肾细胞癌脑室内转移的患者。其中，14例患者接受了16处(72.7%)转移性病变的放疗治疗。根据RANO-BM标准，立体定向放疗(SRT) 12个月内，3处病灶完全缓解，3处病灶部分缓解，2处病灶稳定。5处病灶在SRT后12个月内进展，4处转移性病变在SRT后1.1年出现放射性坏死。Siomin等报道对16处脉络丛转移性病变的SRS治疗。SRS治疗后未出现局部失效；8处脉络膜丛转移稳定，6处大小缩小，1处消退。SRS治疗后生存期为25.3个月(SD=23.4)， RPA I级患者(n = 10)比RPA II级患者(n = 6)有改善。GPA评分越高的患者生存期越好。在该研究中，没有发现与SRS治疗相关的并发症。作者认为SRS是一种安全有效的治疗恶性上皮细胞肿瘤脉络丛转移瘤的方法。

在目前的系列研究中，黑色素瘤组织学在预测放射反应和局部肿瘤控制率方面具有重要作用。尽管在我们的队列中只有两例患者被诊断为原发性黑色素瘤，但所有四处显示有局部进展的黑色素瘤IVM均出现在同一患者中。因此，在我们的分析中，黑色素瘤仍然是预测局部治疗失效的重要因素(p=0.009, HR=10, 95% CI=1.8-60)。Farnia等人的研究也注意到了这种进袭性（aggressive）行为，他们观察到尽管局部和全身的颅外控制较好，黑色素瘤患者与肾细胞癌患者相比，脑室疾病传播的风险较高。这一发现归因于不同的肿瘤生物学和新的化疗药物，而新的化疗药物已可获得。此外，作者建议，基于这些结果，可能需要增加放射外科处方剂量，以实现黑色素瘤IVM患者较高的局部控制率。

基线状态已被证明是预测脑转移放射外科患者生存结果的重要预后因素。我们的研究似乎证实了这一点，因为ECOG表现评>0对SRS 治疗后生存有负面影响(p=0.04, HR=3.7, 95% CI=1.1-13)。有趣的是，SRS治疗的GPA并不影响SRS治疗后的生存率。这可能是由于我们的研究样本量小，并且在组织病理学诊断和辅助治疗方面存在显著的异质性。与本研究中使用的其他辅助治疗(WBRT、化疗)相比，免疫治疗对总体生存期的影响具有统计学意义(p=0.01, HR=0.17, 95% CI=0.043-0.66)。根据我们的结果，一些临床试验已经证明了免疫疗法在治疗黑色素瘤、NSCLC和RCC颅内转移瘤的有效性。

脑积水和软脑膜播散是IVMs的使人情况衰弱的并发症。因此，治疗病人的目的通常是减轻病人的脑积水相关症状。关于SRS治疗 后软脑膜疾病和IVM患者脑积水发生率的资料在文献中很少。Farnia等人报道了4例(15.38%)原发性黑色素瘤患者在SRS治疗后出现了软脑膜疾病。作者报道，尽管粗算局部IVM控制率与肾细胞癌的和黑色素瘤的相似，但后者的局部区域控制率明显更糟，结论认为疾病传播可能与组织学有关。

结论:

立体定向放射外科为脑室内转移瘤的局部控制提供了合理的机会。然而，脑积水和软脑膜扩散的风险并不是无关紧要的，对于脑室系统发生脑转移的患者应进行密切随访。

SRS似乎是IVM的一种安全治疗选择。它提供了合理的局部IVM控制率，同时诱发新的神经功能障碍的风险较低。虽然接受了SRS治疗, IVM患者的软脑膜扩散和脑积水的风险是明显的，值得随访。为了评估SRS在IVMs处理中的作用，以及识别与局部肿瘤控制失败和SRS后脑脊液播散相关的因素，需要进一步设计良好的较大规模的研究。