从失败中寻教训
中医书友会第2406期
I导读：小编先为作者勇于分享失败经验点个赞，“记此，以反思过错，以鞭策未来”——共勉！
从失败中寻教训
作者/张书亚
由于新冠病毒疫情，我们提前结束了实习。在家自己学习的过程中，偶尔翻到那几个病例，内心仍不是滋味。
实习转科到肿瘤科时，幸得郭老师信任，委命我为患者四诊开方。我十分感激与兴奋，终于可以在此大展身手。然而，终究还是尚未临床，单靠纸上谈兵的功力，面对各种情况显得手足无措，心无定法。有迷茫，有失落，有激动，有愧疚。未入医世，已逢败局。记此，以反思过错，以鞭策未来。
一：肺癌患者，50来岁，面色萎黄，两眼凹陷。手术后胸腔积液。
刻诊症见：胸胁部疼痛，喘，呼吸不畅，心悸心慌，汗出如洗，口渴，大便稀溏。四肢冰凉，覆被恶热，掀被恶寒。两手脉微细稍数。（舌苔记不太清了）
首次见到这么危重的病人，我很是紧张、慌乱。症状比较多，一步一步来。脉微细、四肢冰凉、汗出如洗，少阴证；大便稀溏，太阴证；喘、心悸心慌，口渴，饮证。
故辨证为：太阴少阴合病夹饮。处方苓桂术甘汤合四逆汤，三剂。
患者服完两剂后大便逐渐成形，不稀了。而其他症状没有改善。我看心悸、心慌，汗出，口渴，四肢冰凉，而且病人喘的厉害，就辨为肾阳虚，肾不纳气。嘱患者除喝汤剂外配合金匮肾气丸（同仁堂）冲服蛤蚧散。
汤药服完三剂后，大便变得干硬难解。老师说可能用吗啡导致的，患者喘痛的难受，只能用镇痛剂缓解，而吗啡副作用就是导致大便干结。患者服用金匮肾气丸一周，未见好转，遂自停用。
患者喘、压气、心慌、心悸的厉害，汗出如洗，覆被恶热，掀被恶寒，脉微细。我更换思路辨为脱证，遂以茯苓四逆汤回阳，加大量山茱萸固脱：
附子15g，干姜10g，甘草10g，人参10g，茯苓30g，山茱萸60g。两剂。
患者见到药物，拒服人参，谓曾服用人参心慌、心悸加重，煮药去掉了人参。患者服药两剂未见改善。我没了信心，深感无能为力，就此未给方药。患者两周后离世。
思过：
①患者汗出如洗，确如脱证，肺卫功能受伤极重，没了保护层对寒热很敏感，在固脱敛汗时不可忽视固表，此时最易外感。（本例虽无外感却不容忽视，肺系疾病患者肺卫功能低下，最易外感，一旦外感最危险。）
②汗出而心慌、心悸，虽像桂枝甘草汤证，但其阴液耗伤严重，亦为生脉饮证，这两方证须以明辨，或可合方，不可偏执其一，误了阴阳。
③患者一诊后大便干硬，吗啡副作用是一方面，我考虑患者本处于亡阳津脱的境地，津液损失过多，口渴不只是饮证导致，也是津伤的体现。饮证和津伤同现，在温阳化饮的同时需顾及津液。
④在回阳固脱时，运用张锡纯山茱萸固脱的经验，没能收效，颇为疑虑。看到其他医家运用此药的成功案例，我也在寻找着处方的纰漏。看到张志远先生的医话有些启发：“附子属一匹野马，服后有时产生不良反应，同山茱萸、五味子组方，往往获得避免，但二药给予太多，能妨碍附子发挥强心回阳作用，也要了解矫枉毁正的现象。”附子用量不足，患者未用人参，亦是遗憾，配合生脉饮或许能增强缓解心悸，固脱的作用。
⑤在辨证准确的时候，切记不可动摇信心，不可两天一小方，三天一大方。身体恢复需要一个过程，明确守方重要性，不然就会自乱阵脚。
二：男性患者，四十多岁，脐尿管恶性肿瘤，行切除术后化疗。
刻诊：患者化疗过程中腰痛，腹痛，呕吐严重，不欲饮食，反酸，口苦，右胁部叩击痛，大便干，两三天未解，腹部按压较紧张，脉弦滑有力，舌苔厚腻、稍黄。
适逢周末，患者准备回家休息两天，老师让我开三剂中药带回家喝。我辨为大柴胡汤证，处方：柴胡30g，黄芩12g，半夏20g，枳实15g，白芍15g，大黄10g，败酱草30g，生姜5片，大枣5枚。三剂。
患者服完药来，说在家两天没再呕吐，食量增加，大便好点。但是第二天晚上突然反酸、心烧得厉害。患者来继续化疗，于是我把药稍调了下：柴胡40g，黄芩15g，半夏30g，枳实15g，白芍15g，大黄10g，败酱草30g，海螵蛸15g，生姜5片，大枣5枚。
患者在化疗过程中再次呕吐严重，不欲饮食，服中药后未见改善。患者不信任了，未再处方。
思过：
这个病人的证突出明显，比较典型的大柴胡汤证，由于化疗和中药并行，中药未敌化疗副作用之力，使症状未能改善，不了了之。
①在手术后，身体调理期间，我相信用中药还是比较合适的。一定情况下运用中药可以缓解化疗的副作用，但在中药对证的时候参杂化疗，却会事倍功半，反而影响疗效。
②对于反酸，有很多专药比如蒲公英、败酱草、海螵蛸、瓦楞子等等。有些适合入汤，有些适合入散剂。像乌贝散（海螵蛸、贝母）这样入汤剂效果不太好，入散剂，服下随即缓解。
三：85岁老太太，体型瘦小，以咳嗽为主诉，医院诊为肺部感染。
刻诊：咳嗽，不欲饮食，干呕，口苦，右胁下叩击疼痛。舌红有瘀斑、苔黄稍干，脉弦细虚数。患者自诉有胆汁反流，一直有口苦；凝血机制不好，所以身上血管清晰，有瘀血块。
辨为少阳夹瘀，小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。
处方：柴胡24g，黄芩12g，半夏15g，党参15g，干姜10g， 五味子6g，炙甘草15g，桂枝15g，白芍15g，茯苓20g，桃仁5g，丹皮12g。三剂。
服两剂后，咳嗽减轻，仍然恶心欲呕，不欲饮食。腹诊腹部柔软，揉按有气水声，大便一天三次，便溏量少。舌红苔黄略干，脉弦细虚数。
调方为：柴胡40g，黄芩15g，半夏30g，党参15g，炙甘草15g，桂枝15g，茯苓30g，五味子15g，焦白术20g，生姜5片，大枣5g。三剂。
腹内振水声，合苓桂术甘汤；见舌苔较干，津液不足去干姜，加五味子生津止咳；加姜枣开胃。因自认辨证准确，急功近利的心态，想快速止住呕吐，量开的大。
患者服两剂仍咳嗽，不欲饮食，呕吐，第二天晚上头晕，四肢无力，心慌，出汗。至此四天没怎么吃饭，精神不振，脉弦细虚数无力。腹诊小腹膨隆，叩诊鼓音，问之小便量少而黄。中药停服，给予稳心颗粒，生脉饮，心慌汗出逐渐缓解。我未再给处方，后在医院治疗下一个月后出院。
思过：
①患者年老体弱，看病必先看护脾胃，一诊不宜合用桂枝茯苓丸。虽有瘀血证，但主要治疗咳嗽和脾胃，服用活血药反而耗气，且不益脾胃。或许单以小柴胡汤和解少阳，调理脾胃为好。
②二诊时，我犯了极其严重的错误。由于看了大量一剂知二剂已的奇效医案，对病情，疗程判断失误，只想重剂起沉疴，忽视了患者的身体状况。这是极不成熟，毫无临床经验的体现。患者脾胃虚弱，承受不了那么大的剂量，而且脾胃重在养，万不可急功近利！
③处方用药当谨察病机，特别是在刚入医门，没有经验的时候，不可仅凭一证妄定处方。万不可主观臆断，理想很丰满，现实很骨感。
④在遇到方证相合而服之无效的情况下，既不可一味固执，偏服此方药；也不可妄自菲薄，丧失信心。应当静心细查，思考患者哪一症状没注意到？处方有什么纰漏？在确定辨证无误时，嘱继续服药，并随时观察患者有无不适。
⑤要用平和的心态去看病，不以物喜不以己悲。不因失败而气馁，不能自乱阵脚。
我满怀愧疚的记录下这些病例，一次次提醒着自己“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”“虚心使人进步，骄傲使人落后”。我们不能因为自己的疏忽或臆断耽搁了患者的生命。