感染MDT病例—机化性肺炎-病例分享

2021-10-07原创:感染诊断

这则值得细细寻味的病例,绝对不能错过!

病情简介

陈某,女,63岁,“咳嗽、咳痰、喘憋1月余”,于2021-08-09收入院。

2021年6月患者受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、喘憋,偶有发热,体温最高至37.5℃。

咳痰,晨起偶有粉红色痰,余均为黄白黏痰。喘憋活动后加重,夜间高枕卧位,偶有憋醒。

2021年7月14日就诊某医院,入院诊断为“社区获得性肺炎(双侧)、低氧血症、支气管哮喘急性发作”。

胸部CT示两肺散在斑片状模糊影,磨玻璃结节影,左肺下叶部分病灶可见反晕征,气管、支气管通畅。

给予莫西沙星及哌拉西林舒巴坦抗感染治疗,病灶范围无减小,患者自觉症状未缓解。

过敏原筛查检测阴性;TIgE103.48,ENA抗体谱筛查阴性。

既往史

否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,既往高血压病史12年,血压最高180/110mmHg,应用“苯磺酸氨氯地平片”控制血压,血压控制在140/90mmHg、否认心脏病病史,既往支气管哮喘病史60余年,平素应用“氨茶碱”控制。否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史,剖宫产术后,否认外伤史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。

久居于本地,无疫区、疫情、疫水居住史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射物、毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史,无饮酒史。

入院查体

体温:36.5℃,脉搏:70次/分,呼吸:20次/分,血压:148/89mmHg,身高:155cm,体重:65kg,BMI:27.1kg/㎡。发育正常,营养良好,正常面容,表情自然,自主体位,神志清醒,查体合作。

血常规:WBC 5.77x109/L、中性粒百分比52.5 %、嗜酸性粒5.7 %、CRP  0.246 mg/dl、IL-6  11.38 pg/ml。

痰细菌培养2次:口咽部正常菌群。痰涂片找抗酸杆菌1次:阴性。

肺泡灌洗液NGS:鲍曼不动杆菌(序列数13),肺泡灌洗液细胞总数0.32x106,其中巨噬细胞86%,淋巴细胞11%,中性粒细3%。肺泡灌洗液GM:0.25。呼吸道病原体9项:阴性。肺炎支原体抗体检测1:40。

影像学

肺窗:双肺透过度正常,双肺多发磨玻璃影及网格影,胸膜下及双下肺为著,增强后可见强化。右肺中叶及下叶可见6mm以下的实性结节。气管、支气管通畅,未见狭窄。叶间裂无增厚及移位。

纵隔窗:胸廓对称,胸廓骨质结构及软组织未见异常;双肺门未见增大。纵隔内未见异常增大淋巴结影。血管结构清晰,心脏形态未见增大。印象:双肺多发病灶,考虑机化性肺炎可能性大,建议治疗后复查;右肺中叶及下叶小结节,考虑良性,建议随访复查。

病情分析

临床表现不典型;

胸部CT示两肺散在斑片状模糊影,磨玻璃结节影,左肺下叶部分病灶可见反晕征;

莫西沙星及哌拉西林舒巴坦抗感染治疗效果不佳;

未找到明确感染源(细菌、真菌、病毒、非典型病原体);

免疫相关性感染指标阴性。

影像报告

双肺多发病灶,考虑机化性肺炎可能性大,建议治疗后复查;

右肺中叶及下叶小结节,考虑良性,建议随访复查。

明确诊断

8月13日,行右肺病灶超声引导下经皮肺穿刺活检。

病理回报:(右肺穿刺物)肺组织,部分肺泡上皮增生显著,局部肺泡腔内见纤维母细胞组成的息肉样组织,呈机化性肺炎改变。间质见急、慢性炎细胞浸润。

后续治疗

根据病理结果,给与患者糖皮质激素治疗。

知识拓展

机化:坏死物不能完全溶解吸收或分离排出,由新生的肉芽组织吸收取代坏死物的过程,称为机化。

机化性肺炎:指肺部的炎症由于多种原因未得到彻底治疗,而导致病变不吸收或者吸收延迟,是多原因导致的肺组织损伤后的一种非特异性的病理反应。

病理学特征:以炎性细胞浸润、间质纤维组织及纤维母细胞增生,呼吸性细支气管、终末细支气管、肺泡管、肺泡内广泛的肉芽组织填充,可见Masson小体。

病因:可以为特发性、病因不明,称为隐源性机化性肺炎;也可有很多病因,如感染(病毒、细菌、寄生虫等)、有毒烟雾、药物反应、过敏反应、脑梗死、胸膜病变、肿瘤放化疗、结缔组织病、骨髓及器官移植等,称为继发性机化性肺炎。
影像表现

CT表现多样,有学者将其分为3种:

典型机化性肺炎:表现双肺斑片影,以外周带及支气管血管束周围分布为主,这种表现超过50%的病例,病变大小可以为几厘米或占据整个肺叶,两下肺是最常见的受累部位,在实变影中可见到支气管充气征及轻度支气管扩张,磨玻璃样改变也是常见;

孤立性或局灶性致密阴影:此种类型特征不强,常发生于肺上叶,可伴有空洞;

渗出性机化性肺炎:影像上常呈间质性炎症和肺纤维化,病变可不规则多边形,位于小叶周边部。少见影像:反晕征、进行性肺纤维化并网格及实变、多发性结节、支气管中央型实变、不规则线或带、小叶周围型阴影。

诊断要点

起病缓慢,且有迁延性的呼吸道症状(干咳、发热、气急)湿啰音和周身症状,体重下降和周身不适;

实验室检查可有血WBC和嗜酸性粒细胞轻度升高,ESR及CRP升高;

胸部CT和X线示双肺多发性斑片状浸润影,双肺弥漫性网状间质阴影或呈大叶分布的肺泡性浸润影,特征性的改变为游走性阴影;

支气管肺泡灌洗液可显示淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞均增高;

临床不支持肺结核、支原体和真菌等肺部感染,抗生素治疗也无效;

肾上腺皮质激素治疗效果明显;

肺活检病理诊断为金标准。

仅供医学人士参考

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