来论 | 进入脑底后中央空间之各手术入路-三博脑科吴斌
来论
神外前沿
基于上述【脑底中央空间】，以下分别对进入脑底前、后中央空间之各个手术入路一并做出大致的比较与探讨。
【2】进入脑底后中央空间的手术入路
脑底后中央空间即是笼统的三脑室后部区域，大致范围是在中脑背侧-三室后部与小脑山顶之间，组成包括四叠体池、小脑上蚓池和大脑大静脉池等，两侧以环池接续前方的脑底前中央空间，中间亦可通过中脑顶部之三脑室与广义的脑底前中央空间相连。而进入脑底后中央空间的自然裂隙分别包括枕部后纵裂、枕底与小脑幕上和小脑顶部与小脑幕下之间的裂隙。因后纵裂与枕底-小脑幕上（包括类似的小脑顶部-小脑幕下）间隙的角度不同，故若干途经上述自然间隙的手术入路主轴线，亦可如前，喻形以成两把扇轴汇于脑底后中央空间的扇面图案，下面简要分叙之。
﹝由内向外经小脑幕上下间隙进入﹞
●经枕底小脑幕上
A，Poppen入路（顶枕开颅，经枕下小脑幕上入路）
是脑底后中央空间主流手术入路之一。属严格利用自然裂隙进行的微创手术，适用面较广，尤常用于小脑幕缘与三室外后部之间，即三室后深静脉系统位在前下方之各类肿瘤切除。因主要由枕下进入，而小脑幕又呈前高后低之势，故骨窗下缘最好能越过横窦，将硬膜向下充分牵拉，用以最大限度的消除横窦微小的遮挡，充分顺势在枕静脉与窦汇间抬起枕底，减少对枕叶的挫伤。至于骨窗之內缘，因不走后纵裂间隙，故勿需越过中线。术中在横窦与直窦间斜向窦汇方向剪开小脑幕，必要时可向下牵开小脑顶部，以扩展脑底后中央空间之暴露范围至四叠体池。
虽然这一入路的手术轴向本质上属于侧方，但与额底纵裂入路时可利用胼胝体膝部“上仰”不同，枕底纵裂时胼胝体压部呈“垂下”状而将三室后大部封堵，其可利用的中间轴向的机会消失，故退而求其次，只能择取侧向轴向的Poppen入路做为正选了。
B，枕颞入路
比Poppen入路偏外，骨窗前缘达横乙角，后缘距枕部中线2.5cm左右即可，骨窗下缘应至横窦。术中利用枕静脉至横乙角（Labbe's静脉之后）之间隙由枕外侧下方之幕上进入，手术主轴指向中脑之背外侧区域（四叠体池与环池）。
●经小脑上幕下
C，Krause入路
经小脑上幕下入路，与Poppen入路相对应。由于小脑幕是呈前高后低状如帐篷般置于小脑顶部，不似Poppen入路时枕叶抬起，可以居高临下的轴向处理小脑幕，此时只能被动的顺幕之方向进至胼胝体压部附近，对其前下之三室后-四叠体区域的观察反倒不佳。又因，小脑山顶有多条引流静脉，故术野憋塞回旋余地小，加之需半坐位之体位，操作复杂不便，使此入路在显微镜手术时较少应用。不过近年来，与传统的显微镜手术技术不同，神经内镜发挥其器械优势，较多地将Krause入路用于了脑底后中央空间的手术。
D，幕下小脑外侧入路
与幕上之枕颞入路相对应。主要用于在横窦-小脑幕之下，小脑上外侧至中脑背外侧区域之手术。
﹝由上向下经枕部后纵裂进入﹞
A，后纵裂经胼胝体压部入路
术中经枕后纵裂切开胼胝体压部方可达到脑底后中央空间，通路深狭不符合微创理念，少用。
B，后纵裂经胼胝体压部下入路
由于胼胝体压部垂下，形成对三室后区域之“封盖”，且路径深在，经此进入脑底后中央空间多有不便，故与A相似，亦较少用。
【3】进入联络脑底前、后中央空间之中线（第三脑室）手术入路
由于第三脑室深藏于侧脑室与胼胝体之下，故从理论上来讲，所有从中部进入第三脑室的手术，因无可利用的自然间隙，均须行皮层造瘘或切开胼胝体-穹隆联合。所以不难理解，这类入路不应归入严格意义上的微创手术。但因，这类手术具有不可替代轴向优势（从上至下，由前向后'俯视’三脑室全域），所以，目前仍做为此域手术的主流。如从损伤的大小得失来看，皮层造瘘明显要优于胼胝体-穹隆联合的切开。
﹝经中部三脑室内进入广义之脑底前、后中央空间﹞
A，胼胝体-穹窿间入路
这一入路虽然曾经“风靡”全国，属“经典”的三脑室手术入路。已如前述，主因还是由于在手术过程中，必然会损伤胼胝体与穹隆联合，可能会造成暂时甚或永久的记忆丧失，不能算是真正意义上的微创手术。又因，其对手术器械、技巧（分开透明隔与双侧穹窿体部）和经验要求较高。再次，已有类似手术轴向但损伤相对较轻的脉络膜入路的替代，故余已甚少应用之。
B，额部皮层造瘘，脉络膜裂入路
此术式骨窗后缘在冠状缝，内缘达中线。与胼胝体-穹窿间入路相比，其皮层造瘘对额部的损伤要远远小于对胼胝体和穹隆联合所造成的损伤。故本着两害相权取其轻之理，舍胼胝体-穹窿间入路取脉络膜裂入路就是顺理成章的了。此外，虽然脉络膜裂入路的手术轴向不完全居中而略偏向外侧，但并未在三室内产生不可克服的手术死角，因此这一点也成为了其取代胼胝体-穹窿间入路的另一个理由。这点亦如侧向轴向的Poopen入路取代有完美中线轴向的枕部后纵裂经胼胝体膝部下入路那样，侧方轴向的脉络膜裂入路替代具尽善中间主轴之胼胝体-穹窿间入路，都是退而求其次的结果。常常在脉络膜裂入路时，可根据需要可灵活的向前利用室间孔间隙进至三室前下部。再说一遍，由于其可窥视三脑室之全部，所以脉络膜裂入路借助三脑室与广义之脑底前、后中央空间形成了中脑顶部之脑底中央空间中部通路。
【4】由两侧沟通脑底前、后中央空间的手术入路
﹝经脑底中央空间两侧之联络通路﹞
这一联络通路相对简单，主要是位于中脑侧方之环池构成。其略偏向中脑侧背部，前端与脚池相通，后方勾连四叠体池。颞枕入路是主要的相关手术入路，前方可及鞍上-大脑脚外侧区域之脚池-脚间池；在前下之动眼神经与滑车神经之间打开小脑幕缘即达桥前池；在滑车神经后之岩骨脊后缘切开小脑幕即是CPA池；向后可达中脑背外侧-三室后区域环池-四叠体池。但此入路主要用于岩蝶斜区域的颅底手术，少用于涉及脑底中央空间的手术。
【结语】：
颅脑整体稳固不移，为精准的探究手术入路提供了良好条件。手术选择取势为要，势者视也，契合“居高临下，势如破竹”之兵法。在观察脑底中央空间时，余是将脑底中央空间与第三脑室联合做一整体考察的，因为它们紧紧围绕在中脑四周与顶部，处于颅内脑之绝对核心区，深邃幽闭。胼胝体绵延厚重，如冠斯形。索居高廷，浑然势胜。其状也，如顶如棚，遮覆其上；其态也，膝部“上仰”，压部“垂下”。因此，前方之额底纵裂通路能经“上仰”而得势“敞开”的胼胝体膝部之下顺畅的进入脑底前中央空间，而后方之枕部后纵裂却受到“垂下”的胼胝体压部封堵，使进入脑底后中央空间路径显得异常蔽塞。缘此，脑底前中央空间的术轴主势就在于额底纵裂入路；脑底后中央空间的术轴主势由于胼胝体及其压部的“遮盖”，为微创计，就让之了稍偏侧方经脉络膜裂入路和Poppen入路了。由此可见，不与微创理念相悖的手术轴向才是选择手术入路的首要因素。这就很好理解了，脑底前中央空间的主流手术入路是额底纵裂（或经鸡冠）膜锁孔入路；脑底后中央空间的主流手术入路是Poppen入路与脉络膜裂入路（两者相补，有时可互为替代）。
（完）